不良事件報(bào)告制度解讀課件

醫(yī)院安全(不良)事件報(bào)告制度解讀

質(zhì)控辦2016年5月10日目錄一、醫(yī)院安全不良事件報(bào)告制度內(nèi)容二、2015年度不良事件匯總、分析三、醫(yī)院安全不良事件案例分析患者安全

妥善處理醫(yī)療安全不良事件編號條目評審要點(diǎn)3.9.1.1主動上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度和流程★C——有制度、流程、教育和培訓(xùn)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員上報(bào)

每百張床位年報(bào)告≥10件醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B——每百張床位年報(bào)告≥15件

全院員工知曉率100%有分析、采取防范措施落實(shí)A——建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫

每百張床位年報(bào)告≥20件持續(xù)改進(jìn)，降低漏報(bào)率定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持

續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。

為增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，最大限度地防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院在2015年初制定并執(zhí)行了非處罰性不良事件上報(bào)制度。

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度一、醫(yī)院安全不良事件報(bào)告制度

（一）目的及意義1.通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。2.不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯(cuò)誤的識別能力。3.不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。（三）醫(yī)院不良事件報(bào)告的原則1、Ⅰ級、Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇;Ⅲ、Ⅳ級事件遵照保密性、非處罰性原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告。2、報(bào)告部門如：有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)技的不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科；有關(guān)護(hù)理的不良事件上報(bào)護(hù)理部；有關(guān)銳器傷、職業(yè)暴露的不良事件上報(bào)院感科；有關(guān)設(shè)備的不良事件上報(bào)器械科；有關(guān)計(jì)算機(jī)使用的不良事件上報(bào)信息科；有關(guān)后勤設(shè)施的不良事件上報(bào)后勤科；服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)監(jiān)察科。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科等以此類推。

（四）不良事件的類別根據(jù)醫(yī)院（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為9類：1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染暴發(fā)等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、職業(yè)暴露等。4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺失或遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)效果等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、導(dǎo)管操作事件：導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯(cuò)誤等。8、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。9、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。（五）醫(yī)院不良事件報(bào)告流程1、報(bào)告責(zé)任人發(fā)現(xiàn)不良事件的所有醫(yī)院員工2、醫(yī)院不良事件主動報(bào)告的時(shí)限早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般醫(yī)院不良事件（Ⅲ級、Ⅳ級）主動報(bào)告時(shí)間為24～48小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重醫(yī)院不良事件（Ⅰ級、Ⅱ級）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填醫(yī)院不良事件報(bào)告表。3、報(bào)告流程科室患者姓名年齡性別臨床診斷診療時(shí)間

事件發(fā)生日期報(bào)告日期在場（或涉及）相關(guān)人員或相關(guān)科室

事件發(fā)生場所急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它不良后果無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿不良事件類別當(dāng)事人情況類別

本院進(jìn)修生實(shí)習(xí)生

學(xué)生

不詳職稱

高級中級初級士級

工作年限

1-5年

5-10年

10-20年

20年以上事件經(jīng)過(可另加附頁):事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析導(dǎo)致事件的可能原因事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）主管部門評價(jià)主管部門意見陳述持續(xù)改進(jìn)情況醫(yī)院不良事件報(bào)告表醫(yī)院不良事件報(bào)告登記本

（六）相關(guān)科室職責(zé)

質(zhì)控辦負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件的統(tǒng)計(jì)、匯總、獎懲；相關(guān)職能部門及臨床科室負(fù)責(zé)職能內(nèi)的不良事件的調(diào)查、分析、處理、上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)等工作。

發(fā)生科室例數(shù)所占比例外科系統(tǒng)2543%內(nèi)科系統(tǒng)1322%醫(yī)技科室814%門診科室712%其它科室59%合計(jì)58100%

二、2015年度不良事件統(tǒng)計(jì)、分析2015年度不良事件分析2015年度不良事件共58例，外科系統(tǒng)25例占43%，內(nèi)科系統(tǒng)13例占22%，醫(yī)技科室8例占14%，門診科室7例占12%，其它5例占9%。其中主動上報(bào)23例，主動上報(bào)率39%。

不良事件發(fā)生原因分析

根據(jù)分析，問題發(fā)生的原因如下：1、部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。未能急病人所急，想病人所想。2、核心制度落實(shí)不到位，特別是查對制度、術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度、護(hù)理分級制度。3、醫(yī)患溝通不到位，存在對醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要性上認(rèn)識不足。4、未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。5、對風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)，對患者的動態(tài)評估不仔細(xì)。2015年下半年醫(yī)院不良事件獎勵(lì)匯總科室上報(bào)例數(shù)獎勵(lì)金額上報(bào)人骨二科240方愛軍骨一科240胡秋霜內(nèi)一科120趙修玲ICU120陳嵐內(nèi)二科120華敏內(nèi)二科120魏麗內(nèi)五科120楊洋急診科120張眾合計(jì)1020010

三、醫(yī)療安全不良事件案例分析

不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對1袋的有效期進(jìn)行了核對將未核對有效期的甘露醇為患者輸入

巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇2013年，某院放射科連續(xù)報(bào)告2例因行增強(qiáng)CT，注射碘造影劑后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心跳呼吸停止，另1例回家后全身出現(xiàn)多處水泡。全年共上報(bào)此類事件多例，引起醫(yī)院高度重視。

人員造影劑過敏事件根本原因分析患者操作技師臨床醫(yī)師合理檢查培訓(xùn)管理制度材料設(shè)備環(huán)境急救技能培訓(xùn)急救流程急救設(shè)備造影劑知情告知制度組織全院醫(yī)師培訓(xùn)：案例共享、合理檢查、篩查方法防范舉措3一老年患者，手術(shù)順利，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，發(fā)生腦外傷、顱內(nèi)出血，最終因腦疝死亡！據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國每年有20%的住院老年患者發(fā)生跌倒，其中5%~10%的跌倒造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼。建立不良事件上報(bào)制度以來，也已上報(bào)多例摔倒事件。此類事件具有夜間、凌晨高生在衛(wèi)生間、走廊等共性特點(diǎn)。