a支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷課件

支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。

隨時(shí)間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可變的氣流受限哮喘定義的內(nèi)涵支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185GINAGuidelinesforAsthma2014慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機(jī)制IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征是哮喘的基本特征之一；是氣道對(duì)各種刺激因子如應(yīng)原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時(shí)氣道過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。

氣道重構(gòu)正常重構(gòu)JAllergy(Cairo).2012;2012:316049.哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）可變的癥狀和體征(1).反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2).發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。(3).上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）氣流可變的客觀檢查結(jié)果(1).支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；(2).支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；(3).呼氣流量峰值（PEF）周變異率≥10%；

上述可變的癥狀和(或)體征,加客觀檢查中任一條，可以診斷為哮喘。正文不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘：

咳嗽作為唯一/主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[1]胸悶變異性哮喘

胸悶作為唯一/主要癥狀，無喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[2]GlauserFL,etal.AnnAllergy,1972,30:457-9.ShenH，etal.Asthma,&Immunology2013;111(3):226-7.臨床工作中如何診斷哮喘

正文確定具有特征性的呼吸道癥狀特點(diǎn)確認(rèn)有呼氣氣流受限存在肺功能變化（當(dāng)前或既往）異常哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義2015GINAupdate和2014GINA

2012年加拿大哮喘指南2015年英國NICE指南中提到

Asthmaisdiagnosedbythecombinationofacompatibleclinicalhistory(seeasthmadefinition)andobjectivemeasuresoflungfunctioninindividuals6yearsofageandover.Donotusesymptomsalonewithoutanobjectivetesttodiagnoseasthma.2015GINAupdate,2014GINA2012CTSguidelineupdate2015NICEguideline

如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗(yàn)--通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)--通氣功能下降PEF日變率--以上二者均陰性有條件的單位，可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1自基線下降≥20％

禁忌：

對(duì)誘發(fā)劑過敏、通氣功能受限、哮喘急性發(fā)作、心功能不穩(wěn)、妊娠等2023/2/7

PEF變異率所需設(shè)備簡(jiǎn)便、便于攜帶、價(jià)格便宜檢測(cè)方式相對(duì)安全患者可以隨機(jī)選擇檢測(cè)地點(diǎn)而不是局限于醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室還可以每日監(jiān)測(cè)觀察晝夜氣道阻塞程度的變化。

PEF變異率的計(jì)算和陽性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：

每日兩次PEF檢查＞

2周，每次吹3遍取最高值計(jì)算方法：每日PEF晝夜變異率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF晝夜變異率=連續(xù)7天每日PEF變異之和÷7陽性標(biāo)準(zhǔn)：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管擴(kuò)張?jiān)l(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不全囊性纖維化12~39慢性上氣道咳嗽綜合征聲帶功能障礙過度換氣，呼吸功能障礙支氣管擴(kuò)張囊性纖維化先天性心臟病α1-抗胰蛋白酶缺乏異物吸入≥40歲聲帶功能障礙過度換氣，呼吸功能障礙COPD支氣管擴(kuò)張心臟衰竭藥物相關(guān)的咳嗽肺實(shí)質(zhì)性疾病肺栓塞中央氣道阻塞GINAGuidelinesforAsthma2014.分期和嚴(yán)重程度分級(jí)完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)重度持續(xù)分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容分期急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。非急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低病例1客觀檢查在哮喘診斷中的作用患者，68歲，女性，家務(wù)主訴：胸悶氣促1周。既往史：有高血壓病13年，最高血壓180/110mmHg,長期服用“引達(dá)帕胺”片，血壓控制可。有膽囊結(jié)石史17年，未手術(shù)。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)禽類接觸史及近期外出旅游史。現(xiàn)病史1周前無明顯誘因下自覺咽部緊縮，呼吸不暢，胸悶氣促明顯，活動(dòng)后加重，持續(xù)較長時(shí)間后自行緩解，并有少許流涕。4天前出現(xiàn)，咳嗽咳痰，痰黃白，咳嗽及深呼吸后有左側(cè)胸痛，并自覺發(fā)熱（體溫未測(cè)）。無盜汗，無咯血，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液6日無好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），胸悶氣促有進(jìn)行性加重，今來本院急診，測(cè)體溫37.9℃，聽診肺部?jī)煞蜗Q音，擬“肺部感染、支氣管哮喘？”收入住院。入院查體

T：37.0℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:123/83mmHg;

神清，精神可，形體肥胖。淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及皮疹；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音粗，聞及兩肺哮鳴音，肺底部濕性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齊，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙腎區(qū)無叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。入院時(shí)輔助檢查血常規(guī)、CRP無明顯異常。

胸部CT平掃：左肺上葉、左肺舌葉斑片影，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查。縱膈稍大淋巴結(jié)，左側(cè)少量胸腔積液。初步診斷：

1.肺部感染2.支氣管哮喘？3.高血壓4.低鉀血癥5.膽囊結(jié)石入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通氣功能能障礙，限制性為主，彌散功能中度降低。支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)：陰性。診斷經(jīng)過因患者肺功能結(jié)果與支氣管哮喘發(fā)作診斷不符，提示支氣管哮喘診斷依據(jù)不足，主治醫(yī)師十分警覺，嚴(yán)密觀察病情。次日下午出現(xiàn)痰中帶血絲，遂行急診行肺動(dòng)脈造影：左肺動(dòng)脈（下葉肺動(dòng)脈為著）、右肺動(dòng)脈主干及右上、下肺動(dòng)脈部分栓塞。病例2一例胸悶變異