施工安全監(jiān)督申請書

施工安全監(jiān)視申請書〔監(jiān)視機(jī)構(gòu)：我單位現(xiàn)申請辦理 手續(xù)并提交如下資料:12、危急性較大〔超過肯定規(guī)模的危急性較大)分局部項(xiàng)工程清單；3、中標(biāo)通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費(fèi)用專戶存款憑證；5、施工合同中商定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用打算；6、施工現(xiàn)場總平面布置圖;7、施工進(jìn)度打算表〔圖；8、臨時(shí)設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項(xiàng)防護(hù)措施;9、施工單位工程負(fù)責(zé)人考核證、安全治理人員〔符合規(guī)定數(shù)量〕考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及工程負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書。11建設(shè)單位〔公章： 法定代表人簽字〕:建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人〔簽字：聯(lián)系:年 月 日施工安全監(jiān)視登記表工程名稱 〔XXX工程工程X標(biāo)段)工 程概 日期況

市、縣(市〕區(qū)(XXXXXX交口或XXX街路XXX號〕期

住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)立目標(biāo)

(合格、優(yōu)良〕□建 □改擴(kuò)建 □其他勘 察計(jì) 單位全稱建 單位全稱設(shè)單 工程負(fù)責(zé)人位單位全稱

聯(lián)系監(jiān)工程理總監(jiān)單位安全

姓名注冊證書號姓名

聯(lián)系聯(lián)系監(jiān)理注冊證書號單位全稱負(fù)責(zé)人

安全監(jiān)理證號聯(lián)系施工程工負(fù)責(zé)總 承包單現(xiàn)場位專職

姓 名姓 名

安全考核證號安全安全 姓 名 崗位證號 考核治理 證號人員 安全姓 名 崗位證號 考核證號施工安全監(jiān)視登記表(單位工程分表)

建筑規(guī)模(建筑面積或體量)構(gòu)造/層次2

XX號樓(m2、m、km〕 (構(gòu)造/X﹢XX〕建筑總高度工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系

編號：萬元安全考包單位 安全生產(chǎn)許可證有效期31

工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系

核證號

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

聯(lián)系包單位 單位名稱2現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

安全生產(chǎn)許聯(lián)系危急性較大的分局部項(xiàng)工程清單

建筑總高度

規(guī)模 m2、m、km層數(shù) 地下﹢地上分局部項(xiàng)工程起重吊裝安

工程規(guī)?！蹰_挖深度≥3m的基坑(槽〕支護(hù)、降水工程.〔槽〕支護(hù)、降水工程.□基坑〔槽〕的開挖深度≥3m?；炷醮钤O(shè)高度≥5m或搭設(shè)跨度≥10m。板支□施工總荷載≥10kN/m2或集中線荷載≥15kN/m2.撐工□高度大于水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件.程□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體系。□承受格外規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重量≥10kN的起重吊裝工程。

估量實(shí)施 專項(xiàng)起止時(shí)間 方案裝拆卸工程□承受起重機(jī)械進(jìn)展安裝的工程?！跗鹬貦C(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸?！醮钤O(shè)高度≥24m的落地式鋼管腳手架工程?！醺街w和分片提升腳手架工程?！鯌姨裟_手架工程.腳手架工程

□吊籃腳手架工程?！踝灾菩读掀脚_、移動(dòng)操作平臺工程.□型及異型腳手架工程。撤除、爆破□建筑物、構(gòu)筑物撤除工程.工程 □承受爆破撤除工程?！踅ㄖ粔Π惭b工程.□鋼構(gòu)造、網(wǎng)架、索模構(gòu)造安裝工程?！跞斯ね诳讟豆こ?。其他 □地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程.□預(yù)應(yīng)力工程。準(zhǔn)的危急性較大的分局部項(xiàng)工程。注:本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)視手續(xù)時(shí)提交;存在危急性較大的分局部項(xiàng)工程,請?jiān)谙鄳?yīng)工程前超過肯定規(guī)模的危急性較大分局部項(xiàng)工程清單施工單位〔公章〕:工程名稱構(gòu)造形式

建筑總高度

規(guī)模 (m2、m、km〕層數(shù) 下﹢地上)工程

工程規(guī)?！蹰_挖深度≥5m的的土方開挖、支護(hù)、降水工程。

專項(xiàng)專家方案論證深基坑工程5m,但地質(zhì)條件、四周環(huán)境和地下管線簡單，或影響毗鄰建筑〔構(gòu)筑〕□工具式模板工程:

混凝土□搭設(shè)高度≥8m或搭設(shè)跨度≥18m。模板支

□施工總載荷≥15kN/m2或集中線載□單點(diǎn)集中荷載﹥700kg的承重支撐系統(tǒng)。

量≥100kN的起重吊裝工程?！跗鹬亓俊?00kN的起重設(shè)備安裝工程?！醢惭b高度≥200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的撤除工程.□搭設(shè)高度≥50m的落地式鋼管腳手架工程。腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架.□架體高度≥20m的懸挑腳手架工程?！醭惺鼙瞥烦こ?。〔液)體或粉塵擴(kuò)撤除、爆破散、易燃易爆事故發(fā)生的特別建、構(gòu)筑物撤除工程。工程 影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的撤除工程。區(qū)掌握范圍的撤除工程?！跏┕じ叨取荨跏┕じ叨取?0m的建筑幕墻安裝工程?！蹩缍取?6m的鋼構(gòu)造安裝工程?！蹩缍取?0m的網(wǎng)架和索模構(gòu)造安裝工程。其他□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程?！醭惺芗夹g(shù)、工藝、材料、設(shè)備及尚程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)視手續(xù)時(shí)提交；存在危急性較大的分局部項(xiàng)工程，請?jiān)谙鄳?yīng)工程前“□”內(nèi)打“√”.安全文明施工費(fèi)投入打算表〔公章):工程名稱施工單位費(fèi)用總額序號 費(fèi)用名稱

單位 數(shù)量 金額(萬元〕

投入時(shí)間合計(jì)注：1．費(fèi)用總額為招投標(biāo)確定的金額。2．明細(xì)列表中數(shù)量、金額、投入時(shí)間為概算量。工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖〔公章〕:工程名稱工程名稱注：1．示意圖應(yīng)明確表示現(xiàn)場整體范圍、建工程范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū).示意圖應(yīng)明確標(biāo)注上述區(qū)域及方位、大型起重機(jī)械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標(biāo)注經(jīng)緯度。示意圖應(yīng)盡量承受CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形，一般圖片格式應(yīng)保證清楚，便于查看和調(diào)取。建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書〔為工程工程的建設(shè)單位，在該工程施工過程中，承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，履行安全生產(chǎn)法定治理責(zé)任。二、準(zhǔn)時(shí)足額支付安全生產(chǎn)費(fèi)用.三、加強(qiáng)對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作的催促治理。支持監(jiān)理單位做出的有關(guān)安全生產(chǎn)工作的打算,不以任何理由阻止監(jiān)理單位履行安全監(jiān)理職責(zé)。四、催促總承包、分包單位進(jìn)展隱患整改，隱患未消退前，不強(qiáng)令冒險(xiǎn)施工。五、依據(jù)規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)提交申請，包括中止施工、恢復(fù)施工、終止施工申請.六、按規(guī)定在提交的安全治理文件上簽署審核確認(rèn)意見.七、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機(jī)構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān)視機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令。八、不提交虛假材料。建設(shè)單位〔公章〕 法定代表人〔簽字工程負(fù)責(zé)人〔簽字)：年 月 日監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書〔監(jiān)理單位)作為工程工程的監(jiān)理單位，在該工程施工過程中,承諾做到:一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任.二、按工程等級、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職安全監(jiān)理工程師。三、依據(jù)規(guī)定審查施工單位報(bào)送的專項(xiàng)施工方案；審查施工單位對超過肯定規(guī)模的危急性較大的分局部項(xiàng)工程專家論證狀況。四、審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施狀況,組織檢查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理體系的建立及運(yùn)行狀況。五、審查施工總包單位、進(jìn)場專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證及工程經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員和特種作業(yè)人員的資格。六、核查施工機(jī)械設(shè)備、臨邊防護(hù)設(shè)施以及模板、腳手架驗(yàn)收記錄;核查建筑起重機(jī)械驗(yàn)收合格登記手續(xù)。七、巡察檢查危急性較大的分局部項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案實(shí)施狀況。覺察未按專項(xiàng)施工方案實(shí)施時(shí)，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位按專項(xiàng)施工方案實(shí)施。八、覺察工程存在安全事故隱患時(shí)，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改;狀況嚴(yán)峻時(shí)，簽發(fā)工程暫停令,并準(zhǔn)時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或不停頓施工時(shí)，準(zhǔn)時(shí)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)送監(jiān)理報(bào)告。九、監(jiān)視施工單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)立狀況.十、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機(jī)構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作，執(zhí)行監(jiān)視機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令,監(jiān)視施工單位落實(shí)各項(xiàng)整改措施并簽署確認(rèn)意見.十一、不提交虛假材料。監(jiān)理單位〔公章〕 法定代表人(簽字總監(jiān)理工程師〔簽字：年 月 日施工單位安全生產(chǎn)承諾書〔施工單位〕作為工程工程的施工單位，在該工程施工過程中,承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，履行安全生產(chǎn)法定治理責(zé)任。二、建立工程安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全保證體系，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項(xiàng)操作規(guī)程。三、按工程規(guī)模足額配備專職安全生產(chǎn)治理人員或設(shè)立安全生產(chǎn)治理小組。四、工程負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)治理人員及特種作業(yè)人員持有效證件上崗。五、保證本工程安全生產(chǎn)費(fèi)用?？顚Ｓ?，不挪作他用.六、組織編制施工組織設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施、施工現(xiàn)場臨時(shí)危急性較大分局部項(xiàng)工程的專項(xiàng)施工方案,組織專家進(jìn)展論證，依據(jù)審批后的方案進(jìn)展施工和組織驗(yàn)收,并做好驗(yàn)收記錄。七、全部人員在進(jìn)場前進(jìn)展崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn);承受技術(shù)、工藝、設(shè)備、材料時(shí)，對作業(yè)人員進(jìn)展相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn).八、施工前由負(fù)責(zé)工程治理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)展交底，并由雙方簽字確認(rèn)。審查專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證和安管人員、特種作業(yè)人員持證上崗狀況;與分包單位簽訂安全生產(chǎn)治理協(xié)議，對進(jìn)場分包單位的安全生產(chǎn)和文明施工行為實(shí)施統(tǒng)一治理。十、開展隱患自檢自查并落實(shí)整改。安全治理人員每天進(jìn)展現(xiàn)場檢查，工程部至少每周組織一次現(xiàn)場檢查,公司至少每月對項(xiàng)目進(jìn)展一次檢查.檢查留有書面記錄并附具整改反響，由相關(guān)人員簽字.十一、開展工程工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)立工作，依據(jù)規(guī)定完成每月自評并承受主管部門考評。規(guī)定安拆,經(jīng)檢測驗(yàn)收合格后投入使用,并在30日內(nèi)辦理使用登記。十三、組織編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并進(jìn)展演練。十四、制定職業(yè)危害防治措施，供給質(zhì)量合格的安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝。十五、將現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施的檢測托付給具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)實(shí)施。十六、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機(jī)構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān)督機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令，落實(shí)各項(xiàng)整改措施并準(zhǔn)時(shí)反響落實(shí)狀況。十七、不提交虛假材料。施工單位〔公章〕 法定代表人〔簽字〕:工程負(fù)責(zé)人〔簽字):年 月 日施工安全