心血管系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)(二)

章循環(huán)系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)(二)

Cardiovascularnuclearmedicine

--心血池、血管顯像

核醫(yī)學(xué)科姚曉波

核醫(yī)學(xué)教程2020/12/191第一節(jié)概論

Section1Introduction用核素心血池顯像顯像能判斷心臟功能嗎？2020/12/192Contents一、心血池顯像

radionuclideangiocardiography首次通過法心血池顯像(firstpasscardiacbloodpoolimaging)門控心血池顯像(multiplegatedcardiacbloodpoolimaging)門電路心血池?cái)鄬语@像二、放射性核素動(dòng)脈顯像三、放射性核素靜脈顯像2020/12/193第二節(jié)首次通過法心血池顯像

Section2firstpasscardiacbloodpoolimaging(一)顯像原理（principle）

“彈丸”顯像劑肘靜脈動(dòng)態(tài)顯像（V右心肺左心A的系列影像）顯示血管和心臟的位置形態(tài)，并可通過軟件勾畫時(shí)間---放射性曲線，計(jì)算左右心室功能和各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)的定量參數(shù)。2020/12/194199mTcO4-299mTc-HAS399mTc-MIBI(可同時(shí)進(jìn)行心肌灌注顯像）（二）顯像劑（radiopharmaceuticals）2020/12/1951、上腔靜脈和右心房顯影，注射后1—3S2、右心室和肺動(dòng)脈顯影，3-4S“U”影。3、肺部通過為5-7S4、左心和主A顯影，8-12S，“8”影右心和肺影消失。（三）正常影像分析2020/12/1962020/12/1971、心臟和大血管影象位置、形態(tài)和大小異常。2、左右分流：“臟污”現(xiàn)象3、右左分流：左心提前顯影4、雙向分流5、定量分析分流指數(shù)

R-L分流率（四）異常影像分析2020/12/198房間膈缺損（ASD）室間膈缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）法魯四聯(lián)癥（F4）肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瘤破入右心室肺動(dòng)脈擴(kuò)張癥（五）臨床應(yīng)用(clinicalapplication)2020/12/199第三節(jié)門控心血池顯像

Section3multiplegatedcardiacbloodpoolimaging(一)顯像原理（principle）利用心電圖的信號(hào)來確定放射性信息的采集與心動(dòng)周期的容積組分之間的關(guān)系。靜脈注射顯像劑，在血池內(nèi)達(dá)到平衡后，以受檢者自身的心電R波為γ照相機(jī)門控裝置的觸發(fā)信號(hào)，按設(shè)定的時(shí)間間隔連續(xù)采集心血池的影像，通過多個(gè)心動(dòng)周期影像的疊加，獲得R-R間期內(nèi)一系列的圖像，以及系列左、右心室的功能參數(shù)指標(biāo)和不同時(shí)相室壁收縮舒張圖像。2020/12/19102020/12/19112020/12/191299mTc標(biāo)記紅細(xì)胞（體內(nèi)分標(biāo)記）99mTc-人血清白蛋白成人劑量555～740MBq(10～20mCi)（二）顯像劑（radiopharmaceuticals）2020/12/1913（三）顯像方法（radiopharmaceuticals）靜脈注射血池顯像劑，約15min待其達(dá)到平衡后，連接心電圖門電路裝置，通過多門電路采集，分別在前位(ANT)、左前斜位450(LAO)和左側(cè)位(LLA)采集500個(gè)左右心動(dòng)周期。2020/12/1914采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或藥物負(fù)荷，在負(fù)荷達(dá)到次極量或最大值時(shí)采集負(fù)荷狀態(tài)下的心血池影像和心功能參數(shù)，通過與靜息狀態(tài)下的對(duì)比，可以了解心臟的儲(chǔ)備功能，提高診斷缺血性心臟病的敏感性。負(fù)荷后EF增加5%以上為正常負(fù)荷后EF增加＜5%，不變或下降為異常同時(shí)伴發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常（四）負(fù)荷介入心功能試驗(yàn)2020/12/1915心室功能參數(shù)局部室壁運(yùn)動(dòng)與功能分析相位分析（六）圖像閱讀與分析

imageanalysisandinterpretation2020/12/1916心室容積曲線Diagrameofleftventricularvolumecurve在LAO300~450的系列圖像中，找出左、右心室分界最明顯的一幀，采用ROI技術(shù)獲取左、右心室心動(dòng)周期的時(shí)間-放射性（T-A）曲線。由于心室內(nèi)的放射性計(jì)數(shù)與心室內(nèi)的血量成正比，即與心室容積成正比，因此，該曲線實(shí)為心室的容積曲線。曲線在時(shí)相上分為射血期和充盈期。據(jù)此可算出各項(xiàng)心功能參數(shù)。2020/12/1917心室容積曲線2020/12/1918收縮功能參數(shù)心室射血分?jǐn)?shù)（EF）靜息時(shí)左室的總體和局部EF均＞50%，右室＞40%；負(fù)荷時(shí)絕對(duì)值應(yīng)增加5%。1/3射血分?jǐn)?shù)（1/3EF）局部射血分?jǐn)?shù)（REF）高峰射血率（PER）峰射血率時(shí)間（TPER）心輸出量（CO）2020/12/1919舒張功能參數(shù)高峰充盈率（PFR）正常值＞2.1EDV/S

指早期舒張充盈相的最大斜率，對(duì)認(rèn)識(shí)伴有收縮功能正常而舒張功能異常的充血性心衰的本質(zhì)具有重要意義。是最常用的舒張期功能參數(shù)。峰充盈率時(shí)間（TPFR）1/3充盈率（1/3FR）1/3充盈分?jǐn)?shù)（1/3FF）2020/12/1920心室容量負(fù)荷參數(shù)收縮未期容積ESV舒張未期容積EDV有助于評(píng)價(jià)心衰和嚴(yán)重的收縮功能減低患者合理治療后心室大小的變化；將容積分析和壓力測(cè)定相結(jié)合還可提供收縮期和舒張期中心室壓力-容積關(guān)系的重要信息。2020/12/19212020/12/19222020/12/19232020/12/19242020/12/1925室壁運(yùn)動(dòng)與功能分析正常運(yùn)動(dòng)低下運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)可電影顯示直接觀察；利用計(jì)算機(jī)軟件可將心室分為5~8扇區(qū)，并計(jì)算出各扇區(qū)的局部射血分?jǐn)?shù)（REF，正常＞50%）和室壁軸縮短率（正常＞20%）。2020/12/1926室壁運(yùn)動(dòng)2020/12/1927局部軸縮短率2020/12/1928時(shí)相分析(phaseanalysis)連續(xù)、周期性變化的心室時(shí)間-放射性曲線經(jīng)傅里葉轉(zhuǎn)換后，可獲得心室各象素的開始收縮時(shí)間(時(shí)相)和收縮幅度(振幅)兩個(gè)參數(shù)，這兩個(gè)參數(shù)經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像重建，形成心室整體的時(shí)相圖、振幅圖、時(shí)相電影和時(shí)相直方圖(phasehistogram)等功能性影像。這種系統(tǒng)分析方法稱為時(shí)相分析，用來估價(jià)左、右心室局部室壁收縮的起始時(shí)間、順序和強(qiáng)度。2020/12/1929時(shí)相圖(phaseimage)在心血池影像基礎(chǔ)上以不同顏色或灰階代表每一象素開始收縮的時(shí)間，構(gòu)成時(shí)相圖，亦稱相位圖。正常情況下左右心室收縮基本同步，故具有相同的灰階或顏色，反映心肌收縮協(xié)調(diào)性良好。心肌缺血或梗死時(shí)，病變局部時(shí)相明顯延遲，灰階或顏色與正常部位有較大差異。預(yù)激綜合征的傳導(dǎo)旁路部位可顯示時(shí)相提前。2020/12/19302020/12/1931

一個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)相為360o，以此作為橫坐標(biāo)，縱坐標(biāo)為相同時(shí)相象素的頻率，構(gòu)成一個(gè)直方圖。正常心室和心房時(shí)相頻數(shù)呈正態(tài)分布，心室呈高而窄的單峰，其峰底寬度稱為相角程(Phaseshift)，正常值小于65o。代表心室最早收縮的象素和最遲收縮的象素間的時(shí)間差，反映心室收縮的協(xié)調(diào)性。心房峰寬而矮，與心室峰相隔180o。異常情況心室峰呈雙峰、相角程增寬，心室峰和心房峰之間出現(xiàn)雜亂的小峰等，分別提示冠心病和室壁瘤形成。時(shí)相直方圖(phasehistogram)2020/12/1932時(shí)相直方圖2020/12/1933振幅圖(amplitudeimage)

在心血池影像的基礎(chǔ)上，心臟各局部收縮幅度的大小以不同灰階或色彩顯示。正常時(shí)左心室收縮幅度高于右心室。心肌梗死或室壁瘤局部振幅明顯減低，后者并可出現(xiàn)反向的異常振幅影像2020/12/19342020/12/1935

在心血池系列影像的基礎(chǔ)上，以白點(diǎn)(或黑點(diǎn))標(biāo)示依次收縮及傳導(dǎo)的順序，通過電影方式顯示心室肌激動(dòng)和傳導(dǎo)的模擬過程。正常時(shí)激動(dòng)起始于室間隔，下行至膜部傳問左、右心室。傳導(dǎo)阻滯時(shí)可見相應(yīng)束支顯影延遲。時(shí)相電影(phasecine)2020/12/19362020/12/1937（七）臨床應(yīng)用(clinicalapplication)2020/12/1938冠心病(coronaryarterydisease，CAD)心肌缺血的早期診斷靜息時(shí)，心功能指標(biāo)可正常，或僅表現(xiàn)為舒張功能異常；心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，靜息心功能指標(biāo)異常，并伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙；多數(shù)患者高峰充盈率異常，其敏感性優(yōu)于收縮期功能指標(biāo)；負(fù)荷后局部室壁運(yùn)動(dòng)異常更具特異性。2020/12/1939心肌缺血表現(xiàn)：負(fù)荷后EF絕對(duì)值無明顯升高（＜5%），甚至降低；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；REF減低；時(shí)相圖相角程增寬；舒張期功能變化更顯著。2020/12/1940冠心病病情程度與預(yù)后估計(jì)負(fù)荷后LVEF下降與冠脈造影的嚴(yán)重程度成正比；門控心血池顯像時(shí)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心臟缺血征象可提供獨(dú)立的預(yù)后信息；LVEF和室壁運(yùn)動(dòng)異常的范圍和程度與梗死灶的大小有關(guān)；心肌梗死早期和溶栓治療前、治療中，測(cè)定LVEF是反映病情程度和預(yù)后的重要指標(biāo)；在梗死后最初24h，LVEF≤30%者，50%發(fā)生心衰或死亡，為L(zhǎng)VEF＞30%患者的9倍。2020/12/1941室壁瘤的診斷心室影像形態(tài)失常，局限性膨出；心動(dòng)電影見反向運(yùn)動(dòng)；REF減低；心室軸縮短率呈負(fù)值；局部時(shí)相延遲；時(shí)相直方圖可見“室壁瘤”峰；相角程明顯增寬。2020/12/1942心尖部室壁瘤--時(shí)相電影、時(shí)相圖和時(shí)相直方圖2020/12/1943手術(shù)病人心功能估價(jià)血管再通化手術(shù)療效評(píng)價(jià)非心臟手術(shù)病人的心功能評(píng)估瓣膜性心臟病人換瓣時(shí)間選擇2020/12/1944心肌病病人心功能估價(jià)肥厚性心肌病收縮功能正常/增高舒張功能異常收縮協(xié)調(diào)失常擴(kuò)張性心臟病收縮/舒張功能下降左室收縮嚴(yán)重失調(diào)明顯擴(kuò)大，活動(dòng)減弱2020/12/1945擴(kuò)張性心肌病（時(shí)相電影）（振幅圖、時(shí)相圖和時(shí)相直方圖）2020/12/1946心臟傳導(dǎo)異常的診斷左、右束枝傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為阻滯的心室時(shí)相延遲、時(shí)相圖色階改變，相角程增寬，左、右心室峰分界清，甚至出現(xiàn)雙峰。預(yù)激綜合癥

表現(xiàn)為預(yù)激的起點(diǎn)和旁路部位時(shí)相提前，時(shí)相圖上色階改變，相角程增寬，并可電影直觀顯示。2020/12/19472020/12/19482020/12/1949第四節(jié)