實用醫(yī)療診療經驗總結-急性酒精中毒診療規(guī)范

急性酒精中毒診療規(guī)范一：定義：短時間攝入大量乙醇后出現(xiàn)神經精神（興奮或抑制）癥狀稱急性乙醇中毒。表現(xiàn)為先興奮后抑制，輕者行為及意識異常、嚴重者呼吸及循環(huán)衰竭致死。（純乙醇最低致死量250-500g）。二：乙醇代謝過程：①95％肝代謝：乙醇--（肝臟乙醇脫氫酶）--乙醛--（肝臟乙醛脫氫酶）--乙酸--CO2+H2O；5％腎、肺、皮膚排出。②大量乙醇代謝過程：a：大量飲酒乙醛產生速度快而乙醛氧化為乙酸速度慢，故易乙醛蓄積，乙醛導致神經傳導障礙腦功能抑制，并刺激腎上腺素及去甲腎分泌致面色潮紅心跳加快皮溫增高。b：大量乙醇肝內代謝產生大量NADH，使細胞內還原氧化比NADH/NAD增高，使正常代謝發(fā)生異常致①血乳酸和酮體蓄積致代謝性酸中毒②糖原異生受阻肝糖原減少致低血糖。三：發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)（1）中樞系統(tǒng)：隨血乙醇及乙醛濃度增高，先輕度興奮大腦皮層；后作用小腦引起共濟失調易發(fā)生創(chuàng)傷尤其顱腦；乙醇＞200mg/dl影響腦干網狀結構致昏睡/昏迷，此時嘔吐易誤吸肺炎/窒息死亡；＞300mg/dl可抑制延髓中樞發(fā)生呼吸及循環(huán)衰竭，循環(huán)衰竭低血壓可合并腦梗塞；＞500mg/dl可呼吸循環(huán)衰竭死亡。（2）消化系統(tǒng)（空腹飲酒30分鐘排入腸道）：①胃：大量高濃度乙醇損傷食道/胃粘膜致食管炎/急性糜爛胃炎出血及穿孔/嘔吐致體液及電解質丟失。②胰腺：乙醇刺激胰液分泌過多并十二指腸括約肌水腫引起胰腺炎。③肝臟：肝功能異常。乙醇造成肝代謝異常使乳酸和酮體續(xù)積代酸、糖異生受阻低血糖。（3）心臟：乙醇及乙醛致交感興奮血壓增高、心率增快、心肌耗氧增加缺血引發(fā)心絞痛/心梗/心律失常，隨濃度增高抑制心肌細胞收縮力心力衰竭、血壓降低、心率減慢。（4）代謝系統(tǒng)異常：乙醇造成肝代謝異常使乳酸和酮體續(xù)積代酸、糖異生受阻低血糖，還可致橫紋肌溶解綜合癥。四：診斷①酒精中毒診斷：飲酒史后呼氣及嘔吐物聞及酒精氣味、神經精神異常、血液或呼出氣乙醇濃度測定（＞＝50mg/dl）可確診。血乙醇20mg/dl-80mg/dl（毫克/百毫升）酒后駕駛；>=80醉酒駕駛。②病情診斷（因個人耐受度有差異）：＞100mg/dl嗜睡；＞200mg/dl昏睡；＞300昏迷；＞400呼吸循環(huán)抑制；＞500呼吸循環(huán)衰竭死亡。③并發(fā)癥及合并癥診斷：（飲酒很少直接致死，死亡多因并發(fā)癥及合并癥死亡）a：并發(fā)癥：腦卒中或腦外傷等（昏迷者頭CT）；吸入性肺炎及吸入物窒息；急性冠脈綜合癥和心衰和心律失常；上消化道出血和穿孔及急性胰腺炎、低血糖/酸中毒/電解質紊亂。b：合并癥：酒后鎮(zhèn)靜藥中毒、嗎啡中毒、農藥中毒、一氧化碳中毒、頭孢菌素雙硫侖樣反應（頭孢哌酮/甲硝唑/呋喃唑酮）等毒物中毒；其它意識障礙疾病：肝性腦病或肺腦或心腦或腎腦。（雙硫侖樣反應：可能與乙醛脫氫酶受抑制，乙醛濃度升高，導致血管擴張相關，表現(xiàn)為：面部潮紅/頭痛/胸悶氣短/心率增快/惡心嘔吐/嚴重者血壓下降及呼吸困難/意識喪失驚厥/極個別死亡）五、治療1、排毒：促進排除體外和促進代謝：（1）催吐：意識清楚者未嘔吐的迅速催吐。（2）洗胃：乙醇攝吸收很快洗胃和導瀉無效果。合并吞服安定等藥物可洗胃，洗胃注意氣道保護防誤吸/昏迷者可插管后洗胃。（3）血液凈化指征：①呼吸循環(huán)嚴重抑制、血乙醇＞400mg/dl。②合并酸中毒伴休克（PH<7.2）。③合并急性腎功能不全。④合并復合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，考慮血液透析或持續(xù)床旁血濾（CRRT）能有效降低血乙醇濃度。（乙醇易溶于水也具有親脂性，血液灌流清除乙醇存爭議）。（4）加速乙醇代謝治療：①美他多辛（欣立得）是乙醛脫氫酶激活劑屬于促酒精代謝藥，0.9g/次靜滴。②維生素Ｂ１、Ｂ６、Ｃ有利于酒精氧化代謝。（靜滴5GNS％+VitC2.0、B1100mg+B6100mg肌肉注射）2、解毒藥（納洛酮促醒）：納洛酮阿片受體拮抗劑，能特異性拮抗內源性嗎啡樣物質B內啡肽介導的各種效應，解除乙醇中樞抑制縮短昏迷時間減少病死率。用法（0.4mg/支）：0.8mg+NS20mlIV；30min后未醒5支+500mlGNS靜滴5h直至蘇醒（微量泵給藥也可）。3、對癥治療：①腦部：煩躁不安者鎮(zhèn)靜劑慎用，一般非那根12.5-25mgimst，過度興奮特別有攻擊行為酌情地西泮，肌注比靜脈注射安全；共濟失調者專人陪護外傷；昏迷者側臥位保持呼吸道通暢并防誤吸、給予足夠熱量并保暖、腦水腫者脫水。②循環(huán)衰竭：治療心衰、心律失常、心肌缺血，休克的補液升壓。③呼吸衰竭：給予鼻導管或面罩吸氧、呼吸興奮劑、必要時插管呼吸機治療。吸入性肺炎抗感染不用頭孢及甲硝唑，可誘發(fā)類雙硫侖反應，頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等。④消化：胃部：嘔吐時一般不止吐但干嘔或嘔膽汁時胃復安10mgIM或靜注；上消化道出血時應用質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑；嘔吐劇烈時造成電解質丟失（低鉀、低鎂、低鈣）可給予用門冬氨酸鉀鎂等電解質補充劑。急性胰腺炎：aodi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫胰液排出受阻、胰液分泌增加；短期禁食讓胰腺休息，癥狀及體征好轉后恢復進食，不必淀粉酶完全正常；抑制胰腺外分泌藥物奧曲肽，加貝酯和抑肽酶可抑制胰腺蛋白酶活性，質子泵抑制劑可預防應激性潰瘍發(fā)生。肝臟：肝功能異常時保肝治療。⑤代謝系統(tǒng)異常：乳酸、酮體聚集致代酸中毒PH<7.2時靜脈予碳酸氫鈉注射液；糖異生受阻引起低血糖的糾正低血糖，酌情糖電