實(shí)熱證與虛熱證的鑒別

^`^`實(shí)熱證與虛熱證的鑒別實(shí)熱證發(fā)病急，病程短高熱，怕熱，大汗出神昏譫語，甚則發(fā)狂煩渴引飲咳吐黃稠痰、膿痰、或咳血大便秘結(jié)，小便短赤面紅目赤舌紅，苔黃厚脈洪數(shù)熱邪熾盛多由熱邪引起（如感染）治以清熱瀉火（一）表證

虛熱證發(fā)病緩慢，病程長五心煩熱，失眠多夢口干，但飲不多痰少，痰粘，或痰帶血絲大便量少，小便黃、量少兩顴緋紅舌紅，少苔或無苔脈細(xì)數(shù)多由機(jī)能亢進(jìn)所致治以滋陰清熱表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣（衛(wèi)氣）拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點(diǎn)。常見于外感熱病的初期，如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。主證：以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候，常兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。由于外邪有寒熱之分，正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同，表證又分為表寒、表熱、表虛、表實(shí)證。1.表寒證苔薄白而潤，脈浮緊。病機(jī)：寒邪束于肌表或腠理，正邪相爭，故惡寒發(fā)熱，邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò)，致衛(wèi)氣營血運(yùn)行不暢，故頭身肢體酸痛。正邪相爭于表，故脈浮。治則：辛溫解表。常用方劑：麻黃湯2.表熱證主證：發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，咽喉疼痛，有汗，流濁涕，口渴。舌質(zhì)稍紅，苔薄白不潤，脈浮數(shù)。病機(jī)：邪正相爭于表，故發(fā)熱，惡寒。熱邪犯衛(wèi)，汗孔失司，則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表，故脈浮數(shù)。治則：辛涼解表。3.表虛證主證：表證而惡風(fēng)，惡寒有汗。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮而無力。病機(jī)：體質(zhì)素虛，衛(wèi)陽不固，故惡風(fēng)，汗出，脈浮而無力。治則：調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。常用方劑：桂枝湯。4.表實(shí)證主證：發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮有力。病機(jī)：邪盛正不衰、邪束肌表，正氣抗邪，肌表汗孔固密，故發(fā)熱惡寒而無汗，脈浮而有力。治則：辛溫解表。外邪侵入肌表后容易入里化熱，表寒證（或表熱證）可以轉(zhuǎn)化為里熱證。無汗,年青體壯者多見；表虛證為表證而有汗，年老體弱或久病者多見。（二）里證里證是與表證相對而言，是病位深于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的證候，致里寒證；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等因素，直接引起臟腑機(jī)能障礙而成，如以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實(shí)（論）。辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。（三）半表半里證病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，而出現(xiàn)的既不同于表證，又不同于里證的證候，稱為半表半里證。主證：寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，心煩，欲嘔，不思飲食，目眩。舌尖紅，苔黃白相兼，脈眩。病機(jī)：邪正相爭于半表半里，互有勝負(fù)，故寒熱往來。邪犯半表半里，膽經(jīng)受病，故胸脅脹滿，口苦。膽熱而肝胃不和，故心煩，目眩，欲嘔，不思飲食。治則：和解表里。常用方劑：小柴胡湯。（四）表里同?。ū砝飱A雜）先有外感，又傷飲食等，也屬表里同病。治療原則為表里雙解。二、寒熱別寒熱是治療時(shí)使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍囊罁?jù)，所謂“寒者熱之，熱者寒之”。（一）寒證寒證是感陰寒之邪（如寒邪、濕邪）主證：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜熱飲，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。病機(jī)：陽虛陰盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，陽氣不振而脈沉遲。治則：溫中祛寒常用方劑：附子理中湯（二）熱證熱證是感受陽熱之邪（如風(fēng)邪、熱邪、火邪等）主證：發(fā)熱，不惡寒，煩躁不安，口渴喜冷飲，面紅目赤，咳痰黃稠，腹痛喜涼，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。熱盛故見脈數(shù)。治則：清熱法。常用方劑：白虎湯等。（三）實(shí)熱與虛熱由于感受熱邪所形成的實(shí)熱證，與機(jī)體陰液虧損或機(jī)能亢進(jìn)所致的虛熱證，其臨床表現(xiàn)及治則都是不盡相同的。見下表表3－3實(shí)熱證與虛熱證的鑒別實(shí)熱證發(fā)病急，病程短高熱，怕熱，大汗出神昏譫語，甚則發(fā)狂煩渴引飲咳吐黃稠痰、膿痰、或咳血大便秘結(jié)，小便短赤面紅目赤舌紅，苔黃厚脈洪數(shù)

虛熱證發(fā)病緩慢，病程長五心煩熱，失眠多夢口干，但飲不多痰少，痰粘，或痰帶血絲大便量少，小便黃、量少兩顴緋紅舌紅，少苔或無苔脈細(xì)數(shù)熱邪熾盛多由熱邪引起（如感染）治以清熱瀉火（四）寒熱真假

多由機(jī)能亢進(jìn)所致治以滋陰清熱抓住本質(zhì)，就會(huì)被假象所迷惑，而致誤診、誤治。苔黑，脈浮大等，表面上看似有熱象，但病人卻喜熱覆被，精神萎頹淡漠，蜷縮而臥，舌質(zhì)淡白，苔黑而潤，脈雖浮大但無力。為陰盛于內(nèi)，格陽于外，其本質(zhì)仍是寒證，故稱“真寒假熱”治療上要用溫里回陽，引火歸元?！罢鏌峒俸保杭磧?nèi)有真熱而外見假寒的證候，如熱性病中毒較重時(shí)可胸腹灼熱，口渴喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳，苔黃干，脈雖沉細(xì)但數(shù)而有力。為陽熱內(nèi)郁不能外達(dá)，本質(zhì)是熱證，故稱“真熱假寒”，治療上應(yīng)清瀉里熱，疏達(dá)陽氣。一般來說，寒、熱的表象屬標(biāo)，是一種假象；內(nèi)、里的寒、熱屬本，是它的本質(zhì)。耗的表現(xiàn)。三、虛實(shí)虛實(shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言，虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候，而實(shí)指邪氣過盛，實(shí)證便是由邪氣過盛所表現(xiàn)的證候?！端貑枺ㄔu虛實(shí)論》說：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。若從正邪雙方力量對比來看，虛證雖是正氣不足，而邪氣也不盛；實(shí)證雖是邪氣過盛，但正氣尚未衰，表正邪相爭劇烈的證候。辯別虛實(shí)，是治療是采用扶正（補(bǔ)虛）或攻邪（瀉實(shí)）的依據(jù)，所謂“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”。（一）虛證（失精、大汗，或因外邪侵襲損傷正氣等原因而致“精氣奪則虛”。主證：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五臨床上由于氣、血、陰、陽不足可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，由于臟腑（下面列表說明氣虛、血虛、陰虛、陽虛的證候及治則。臟腑的虛證在臟腑辨證中討論。表3－4氣虛、血虛、陰虛、陽虛鑒別表分類分類氣虛共同證侯面色白或萎不同證侯氣短，乏力動(dòng)則氣急等癥明治則常用方劑黃精神萎靡，顯，脈虛無力身疲乏力，聲益氣四君子湯等陽虛低懶言，自畏寒，形寒肢冷，小便清長，補(bǔ)陽腎氣丸、參茸丸等血虛陰虛消瘦，頭暈，脈細(xì)弱無力目眩，失眠，低熱或潮熱，顴紅，五心煩熱，心悸，脈細(xì)四物湯等口干，咽燥，盜汗，舌紅絳，滋陰脈細(xì)數(shù)六味地黃丸等神疲乏力，自汗等癥狀，但二者又有區(qū)別，氣虛是虛而無“寒象”，陽虛是虛而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足，故臨床表現(xiàn)（二）實(shí)證水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。治則；瀉實(shí)攻邪是治療實(shí)證的主法，所謂“實(shí)則瀉之”。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導(dǎo)和驅(qū)蟲等不同的瀉法用于不同病邪產(chǎn)生的各種實(shí)證，將在有關(guān)章節(jié)中討論。辨證虛證與實(shí)證可從下面幾方面考慮：從發(fā)病時(shí)間上，新病、初病或病程短者多屬實(shí)證，舊病、久病或病程長的多屬虛證；從病因上，外感多屬實(shí)證，內(nèi)傷多屬虛證；從體質(zhì)上，年青體壯者多屬實(shí)證，年老體弱者多屬虛證；從臨床癥狀與體征上，參考下表鑒別。表3－5虛證與實(shí)證鑒別表癥狀與體征癥狀與體征治則虛證神疲乏力聲低懶言隱痛喜按或少苔舌淡苔白脈虛無力補(bǔ)虛華實(shí)證面紅煩躁譫語聲高氣粗劇痛拒按舌紅苔黃脈實(shí)有力瀉實(shí)厚膩四、陰陽陰陽是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是八綱的總綱，即將表里、寒熱、虛實(shí)再加以總的概括。《類經(jīng)．陰陽類》說：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本而診病之要也必須首先辨明其屬陰屬陽，因此陰陽是八綱的總綱，一般表、實(shí)、熱證屬于陽證，里、虛、寒證屬于陰證。陰證和陽證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療等已述于表里、寒熱，虛實(shí)六綱之中。但臨床上陰證多指里證的虛寒證，陽證多指里證的實(shí)熱證。（一）陰證陰證是體內(nèi)陽氣虛衰、陰偏盛的證候。一般而言陰證必見寒象，以身畏寒，不發(fā)熱，肢冷，精神萎靡，脈沉無力或遲等為主證。由臟腑器官功能低下，機(jī)體反應(yīng)衰減而形成，多見于年老體弱，或久病，呈現(xiàn)一派虛寒的表現(xiàn)。（二）陽證惡熱，肢暖。煩躁口渴，脈數(shù)有力等為主證。由臟腑器官機(jī)能亢進(jìn)而形成，多見于體壯者，新病，初病呈現(xiàn)一派實(shí)熱的表現(xiàn)。陰證與陽證的主要臨床表現(xiàn)可參考下表：表3－6 陰證與陽鑒別表證侯證侯陰證陽證四診望怠無力萎靡不振舌質(zhì)淡而胖燥裂，舌質(zhì)紅絳，舌苔厚，甚則嫩，舌苔白而潤滑 裂，或黑而生芒刺聞氣短呼吸氣粗，喘促痰鳴問口干口苦，喜涼，煩渴引飲，大便燥結(jié)，小便短赤少切澀、遲、弱、無力滑、數(shù)、實(shí)而有力。（三）亡陰與亡陽同而已。亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者，應(yīng)益氣斂陰、救陰生津，大常用方有獨(dú)參湯、參附湯等。亡陰與亡陽的證治，參見下表。表3－7亡陰亡陽的鑒別表汗汗四肢其它癥狀面色潮紅、全身舌脈亡陰尚溫畏熱治則益氣斂陰而粘迷、氣促、渴喜干冷飲細(xì)數(shù)疾而按之無力或虛大救陰生津津面色淡色，全身益氣固亡陽不粘脫厥冷畏寒迷、氣微、口不潤渴或喜熱飲微細(xì)欲絕或浮而空回陽救逆五、八綱之間的相互關(guān)系及八綱辯證的運(yùn)用表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八綱的區(qū)分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變“夾雜”、“轉(zhuǎn)化”的關(guān)系。（一）相兼關(guān)系須