外科-癭病中醫(yī)臨床路徑與診療方案

WORDWORD--學(xué)習(xí)資料分享-----學(xué)習(xí)資料分享---氣癭病中醫(yī)臨床路徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象及入組標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。獍`病；TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902；第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)（二）診斷依據(jù)疾病診斷（1994）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的（2008。定義《諸病源候論·癭瘤、癭囊、影袋等名稱。證候診斷氣郁痰阻白，脈弦。痰結(jié)血瘀消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。肝火熾盛癥狀：頸前輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑，煩熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝陰虛紅，舌體顫動(dòng)。脈弦細(xì)數(shù)。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科診療方案”診斷明確，第一診斷為氣癭病。患者適合并接受中醫(yī)治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）及經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5；ICD：50.2905；術(shù)ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天（五）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）2腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善。非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察點(diǎn)，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）治療方法中醫(yī)外治法辨證選擇口服中藥湯劑海舒郁丸加減。藻玉壺湯加減。藻藥散加減。補(bǔ)心丹加減。療等。護(hù)理：辨證施護(hù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面愈合，全身癥狀基本消失。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無(wú)變異及原因分析病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。ň幋a：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902；第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲狀腺良性腫物開放手術(shù)路徑表單（1）患者姓名：性別：男女年齡：歲主管醫(yī)師：住院號(hào)：入院第1日 入院第2日入院第3日（手術(shù)日）□血常規(guī)血型凝血四項(xiàng) 140□術(shù)中冰凍切片檢□血生化（肝腎功、血糖、電解（含常規(guī)報(bào)告及穿質(zhì)）92刺）840□傳染病篩查（乙肝表面抗原、□IONM(自愿便民常規(guī)丙肝、HIV、梅毒）149器械繳納)6264檢查□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng) 180□甲狀旁腺素80 □心電圖30（手術(shù)費(fèi)及麻醉費(fèi)+□胸部X片75 □頸部超聲單115□纖維喉鏡（奧布卡因凝側(cè) 4380雙側(cè)膠）188.374580）參考□降鈣素系列□心臟彩超□肺功能□頸胸部CT□藥占比單側(cè)5%雙側(cè)4.7%檢查□甲狀腺ECT□癌胚抗原□耗占比單側(cè)9.3%雙側(cè)8.2%□病史采集及查II級(jí)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理36體24□禁食水6小時(shí)□生命體征及□手術(shù)區(qū)備□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)BMR測(cè)定皮（全麻）治療□雙側(cè)耳針78□手術(shù)切口□氣壓治療、灸法+處理□FNAB(穿刺活標(biāo)記穴位貼敷158檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜□手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)□補(bǔ)液+麻醉監(jiān)測(cè)+超聲評(píng)估及談話□吸氧（必要時(shí)）引導(dǎo)+自粘性透明□術(shù)者再次□排痰敷料+粘貼傷口敷彩超評(píng)估及□頸前引流及尿管料+局部麻醉+利多卡因+圖文報(bào)告+細(xì)針穿刺診斷)533.41談話引流計(jì)量□利咽糖漿及清熱解毒中藥213.6用藥□既往基礎(chǔ)用藥□其他診斷疾病用藥既往基礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用藥□麻醉術(shù)前用藥□午后手術(shù)病人補(bǔ)液□手術(shù)時(shí)間>3h，術(shù)中追加一次抗生素□術(shù)后補(bǔ)液、止痛、止血124.64醫(yī)護(hù)□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征 □痛□呼吸困難 □出觀察血□發(fā)熱 □其他飲食普食晚飯后禁食，術(shù)前禁食水指導(dǎo)21點(diǎn)后禁水活動(dòng) 練習(xí)手術(shù)體位不練習(xí)手術(shù)體半臥位床上安靜休指導(dǎo) 受限 位，不受限 息，術(shù)后6h可變體位清潔 可入情況

可入浴 床上擦拭指導(dǎo) 檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等說明 件，手術(shù)情況說明變異□無(wú)□有□無(wú)□□無(wú)□有記錄原因：有原因：原因：原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺良性腫物開放手術(shù)路徑表單（2）常規(guī)檢查

術(shù)后第1日□血常規(guī)20□血清鈣、甲狀旁腺激素84

術(shù)后第2日 出院日（/）參考檢□引流液甲狀旁查 素80□II級(jí)護(hù)理 □II級(jí)護(hù)理□灸法+穴位貼敷 □停術(shù)后監(jiān)護(hù)158 □補(bǔ)鈣（必要時(shí)）

□II級(jí)護(hù)理□灸法+穴位貼敷158治療處理

□術(shù)后監(jiān)護(hù) □灸法+穴位貼敷（全麻）158□止痛（必要時(shí)）□頸部引流計(jì)量□補(bǔ)鈣（必要時(shí)）□換藥（中、小、拔頸部引流

□換藥29.1□出院醫(yī)囑□10%葡萄糖酸鈣□10%葡萄糖酸鈣□出院帶藥消腫止用藥□既往基礎(chǔ)用藥□既往基礎(chǔ)用藥痛丹67.5醫(yī)護(hù)觀察飲食指□生命指征 □疼痛 □呼吸困嘶啞 □飲水嗆咳 □手足麻木□發(fā)熱 □切口情況 □其他半流質(zhì)飲食 普食□出血普食□聲音導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)

避免頸部過度后仰 輕微活動(dòng)頸部，避 不受與劇烈活動(dòng)，頸部 免過度后仰采取稍前傾體位清潔情簡(jiǎn)單擦洗況

下半身可浴 下半身可浴指導(dǎo)說半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號(hào)明變異記錄□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：□有□無(wú) □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā) □物理降熱

□吲哚美辛栓 □安痛定2ml塞肛 肌注疼 □芬迪寧□強(qiáng)痛定□杜冷丁痛100mg100mg肌注100mg肌注嘔吐□觀察□胃復(fù)安10mg口服□愛茂爾2ml肌注失□安定口眠服或肌注甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單（1）患者姓名：性別：男女年齡：歲主管醫(yī)師：住院號(hào)：入院第1日2入院第3日（手術(shù)日）□血常規(guī)、凝血四項(xiàng) 100 □一次性微波消融□血生化（肝腎功、血糖、電解天線9268質(zhì)）92 □經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消常規(guī) □傳染病篩查（乙肝表面抗原、融術(shù)1500檢查 丙肝、HIV、梅毒）149 □藥占比1%□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng) 180□耗占比66.7%□甲狀旁腺素80 □心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37參考 □心臟彩超 □頸胸部CT檢查 □甲狀腺ECT□病史采集及查體□生命體征及BMR測(cè)定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺治療 檢+醫(yī)用手術(shù)薄處理 +麻醉監(jiān)測(cè)+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利+細(xì)針穿刺診斷)533.41

II級(jí)護(hù)理24手術(shù)區(qū)備皮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及談話質(zhì)控及手術(shù)醫(yī)師再次彩超評(píng)估及談話

□I級(jí)護(hù)理36□禁食水2小時(shí)□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)（局麻/頸從）□氣壓治療、灸法+158□補(bǔ)液□吸氧（必要時(shí)）□消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82□既往基礎(chǔ)用用藥 □其他診斷疾用藥□化瘤散結(jié)丸

既往基礎(chǔ)□麻醉術(shù)前用藥用藥 □術(shù)后補(bǔ)液、止痛、其他診斷止血124.64疾病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征 □生命指征□病人情緒狀態(tài) □病人情醫(yī)護(hù) 等 狀態(tài)等觀察

□生命指征 □痛□呼吸困難 □血□發(fā)熱 □他飲食 普指導(dǎo)

晚飯后禁食，術(shù)前禁食水21點(diǎn)后禁水活動(dòng) 練習(xí)手術(shù)體位不練習(xí)手術(shù)體半臥位床上安靜指導(dǎo) 受限 位，不受限 息，術(shù)后2h可變體位清潔 可入情況

可入浴 床上擦拭指導(dǎo) 檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等說明 件，手術(shù)情況說明變異 □無(wú) □有 □無(wú) □□無(wú) □記錄 原因： 有 原因：原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單（2）常規(guī)檢查

1

術(shù)后第2日 （出院日）參考檢查□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□灸法+穴位貼敷□灸法+穴位貼敷□灸法+穴位貼敷治療處理158□術(shù)后監(jiān)護(hù)□止痛（必要時(shí)）158158□換藥29.1□出院醫(yī)囑用藥□既往基礎(chǔ)用藥□出院帶藥消腫止痛丹67.5□生命指征□疼痛□呼吸困難醫(yī)護(hù)觀察□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳 □發(fā)熱□切口情況□其他飲食指半流質(zhì)飲食普食導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)

避免頸部過度后仰 輕微活動(dòng)頸部，與劇烈活動(dòng)，頸部 免過度后仰采取稍前傾體位清潔情簡(jiǎn)單擦洗況

下半身可浴指導(dǎo)說半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號(hào)明變異記□無(wú) □錄 原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽

□無(wú) □原因：名術(shù)后常用處置：發(fā) □物理降熱

□吲哚美辛栓 □安痛定2ml塞肛 肌注疼 □芬迪寧□強(qiáng)痛定□杜冷丁痛100mg100mg肌注100mg肌注嘔□觀察□胃復(fù)安□愛茂爾2ml吐10mg口服肌注失眠□安定服或肌注口甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺臨床路徑表單患者姓名： 性別：男 女 年齡： 歲管醫(yī)師： 住院號(hào)：入院第1日 入院第2日3□血常規(guī)凝血四項(xiàng)血糖 85□藥占比1%常規(guī)檢查□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng)180□心電圖30□耗占比2%□頸部超聲 115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37參考 □甲狀腺ECT 顯像檢查 99M鍀216治療 □病史采集及查體處理 □生命體征及BMR測(cè)定

□II級(jí)護(hù)理24□雙側(cè)耳針78□II級(jí)護(hù)理24□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測(cè)+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報(bào)告+細(xì)針穿刺診斷)533.41□必要時(shí)頸部冰敷15□既往基礎(chǔ)用藥□其他診斷疾病用藥用藥 □化瘤散結(jié)夏枯草45雞內(nèi)金30郁金15貝15□生命指征□生命指征□疼醫(yī)護(hù)□病人情緒狀態(tài)等痛□呼吸困難□出觀察血□發(fā)熱他□其飲食指導(dǎo)普食普食活動(dòng)指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限限清潔情況可入浴可入浴指導(dǎo)說明說明良性觀察/開放手術(shù)/微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入良性結(jié)節(jié)開放或微創(chuàng)路徑穿刺結(jié)果不確定觀察/再次穿刺惡性入惡性結(jié)節(jié)路徑手術(shù)進(jìn)變異記錄簽名□無(wú)原因：□有□無(wú)有原因：□□無(wú)原因：□有附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床服務(wù)路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工（居民）間攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C隨時(shí)備查。213量生命體征。3匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。由大夫陪同檢查。正常飲食。手術(shù)前導(dǎo)。手術(shù)體位訓(xùn)練由醫(yī)師演示。時(shí)間安排。11245．進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)易消化食物。患者手術(shù)當(dāng)天清晨點(diǎn)半左右喝少量溫水，將降壓藥服下；其他藥物不服用；藥物不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。手術(shù)日提供術(shù)前手術(shù)切口選擇意愿。124穿好病號(hào)服，備齊胸片、CT等影像學(xué)片子，等待手術(shù)室護(hù)士接診，核實(shí)自己腕帶姓名無(wú)誤及接診護(hù)士呼喚姓名無(wú)誤。托人不可離開手術(shù)室門口。手術(shù)后患者回到病房惡心、嘔吐癥狀消失后方可少量進(jìn)水（6）注意有無(wú)飲水嗆咳等不適。陪床家屬術(shù)后重點(diǎn)注意事項(xiàng)：切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、頸前引流管、導(dǎo)尿管；雙下肢按摩每次15左右。免劇烈咳嗽。高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食。出院前換藥（拆線，甲狀腺癌辦理大病補(bǔ)償。隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導(dǎo)。隨訪計(jì)劃及指導(dǎo)3加強(qiáng)頸部活動(dòng)，防止瘢痕攣縮。注意甲狀腺功能的異常、亢進(jìn)或低下。定期門診復(fù)查（周25，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，共3年。如果您行動(dòng)不便我們的急救車會(huì)免費(fèi)接您，急救電話80600213，我們會(huì)耐心為您解答。需要復(fù)印病歷的患者于出院2周后，持患者本人有效身份證原件及出院結(jié)賬單至病案室復(fù)?。▋?nèi)科樓1樓室可辦理病歷復(fù)印件的郵寄業(yè)務(wù)，請(qǐng)出院前攜帶患者有效身份證原件及住院號(hào)至病案室做相關(guān)登記。附飲食指導(dǎo)：半流質(zhì)飲食（1）食物要求：食物必須呈半流體狀態(tài)，食物要稀、軟、爛，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纖維要少、無(wú)強(qiáng)烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進(jìn)病人食欲。 （2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔2～3小時(shí)進(jìn)一次餐，每天進(jìn)餐5～6次。全天主食最好不超過300克（3）主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等（4）適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，嫩肉絲，肉末，魚片等（5）禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子等均不宜食用蒸米飯烙餅等均較硬且不易消化吸收應(yīng)少食或不食；刺激性調(diào)味品等亦不宜食。制作基本要求（1）肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用雞肉可以制成雞絲或肉泥動(dòng)物肝臟可制成碎肝片（2）水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁或?qū)⑽r剁碎制成蝦球；魚類可切成片或剁成泥狀，制成軟燒魚塊或汆魚丸（3）蛋類。蛋類除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、臥蛋、炒雞蛋、荷包蛋、蛋花湯等均可食用（4）乳類及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黃油及蛋糕等均可直接食用（5）豆類。豆類宜制成豆?jié){、豆腐腦、豆腐、豆腐干等食用（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無(wú)花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動(dòng)物的靨肉。(2)宜多吃具有增強(qiáng)免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附件二 濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名： 性別： 男 女 齡： 歲 住院號(hào)：□超聲提示良性，F(xiàn)NA自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的且同時(shí)滿足以下特殊條件之一自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療；（頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；入組 □頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件：標(biāo)準(zhǔn) 1）影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，碘治療無(wú)效或拒絕行放射性碘治療的；Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過枚；2cm；符合下列任意一條即排除 1. 巨大胸骨后甲狀腺或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次排除 消融可考慮甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶標(biāo)準(zhǔn) 3. 病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；4. 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙嚴(yán)重心肺疾病彩超示TI-BIDS4類及以上□血常規(guī)、凝血四項(xiàng) □肝腎功、血術(shù)前 □傳染性疾病篩查檢查 □心電圖 □纖維喉鏡□頸部超聲定位術(shù)前 □手術(shù)禁忌 □確定手術(shù)者及手術(shù)討論 間 □確定穿刺路徑及切口□手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及談話 □術(shù)者再次彩超評(píng)估術(shù)前談話 □手術(shù)區(qū)備皮準(zhǔn)備 □手術(shù)器械包 4℃生理鹽水 □心電監(jiān)護(hù)儀□麻醉科醫(yī)師□檢查耗材包裝及密封性，測(cè)溫針測(cè)溫比對(duì)術(shù)中□局麻阻滯并試穿定位穿刺部操作 □頸部切口□彩超引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)消融功率20/30瓦移動(dòng)消融多發(fā)結(jié)節(jié)分次消融□ 皮 膚 穿 術(shù)后 局部壓迫止血觀察 □ 針退針時(shí)凝閉結(jié)節(jié)邊緣□

點(diǎn) 及 道疼

肉 出 出 痛術(shù)中及術(shù)后止疼術(shù)中及術(shù)后止疼□聲音改變 鹽水壓迫 針尖直接損傷熱傳導(dǎo)結(jié)節(jié)內(nèi)操作，保證針尖始終可見□ 皮 膚 灼 傷信息維護(hù)質(zhì)控醫(yī)師簽名皮下生