妊娠期糖尿病的護理

妊娠期糖尿病的護理妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特發(fā)的一種糖代謝異常，由于妊娠后孕婦體內(nèi)糖的需求量增加，胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致，因而血糖平衡亦很難控制，控制不當甚至會嚴重威脅孕婦與胎兒健康［1］。據(jù)有關數(shù)據(jù)報道，世界各國妊娠期糖尿病的發(fā)生率為1%~14%。我國發(fā)生率為1%~5%。且有逐漸升高趨勢［2］。妊娠合并糖尿病對母嬰的影響主要取決于血糖水平，血糖控制不佳者易發(fā)生妊娠期高血壓綜合癥、酮癥酸中毒、感染、自然流產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、巨大兒等，因此如何對妊娠合并糖尿病患者進行血糖調(diào)控和監(jiān)測，促進血糖達標，對改善母嬰的結(jié)局非常重要。2014版的指南明確提出GDM患者妊娠期血糖應該控制在餐前Wl,餐后1小時Wl,餐后2小時Wl,夜間血糖不低于l;妊娠期HbAlc小于％。我科自2015年以來對妊娠期糖尿病患者實施系統(tǒng)護理管理,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。1、 一般資料我院產(chǎn)科門診2015年1~6篩出GDM孕婦50例，年齡20~45歲，其中大于30歲20例,肥胖者25例,雙胎3例,初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦20例。2、 相關診斷標準在妊娠24~28周以及28周后首次就診時行OGTT。OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3天正常飲食，即每天進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖起計算時間)。OGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1h、2h，3項血糖值應分別低于、、l。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。[3]3、 飲食個體化營養(yǎng)治療個體化營養(yǎng)治療包括能量管理，肥胖超體質(zhì)量管理，體力活動，膳食結(jié)構(gòu)等。熱量供給要適量熱量供給量基于孕前體質(zhì)量類型，并按照孕婦的理想體質(zhì)量進行計算。低體質(zhì)量者的能量系數(shù)33~38kcal/kg,超體質(zhì)量肥胖者25~30kcal/kg，妊娠中晚期在此基礎上平均增加約200kcal/d，保證每日能量1800~2200kcal/d。熱量是否給足還要根據(jù)患者的食量及孕期體質(zhì)量增加的情況來決定。蛋白質(zhì)供給要充足蛋白質(zhì)供給量應占總熱量的15%~20%，孕早期（輕體力勞動者）每天需蛋白質(zhì)60g，孕中期每天增加15g蛋白質(zhì)（相當于100g魚、禽、畜類瘦肉的凈食部分或2個雞蛋），孕晚期每天增加20g蛋白質(zhì)。宜選用魚肉、瘦豬肉、牛肉、大豆類，低脂奶類等作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，保證每天攝入500ml牛奶補充蛋白質(zhì)。碳水化合物不宜太少每天碳水化合物的攝入量占總熱量的比例為50%~60%。200g碳水化合物換算為谷類主食約250g，宜選用燕麥、養(yǎng)麥、糙米、雜糧等含維生素多、升糖值數(shù)低的食物，注意不要粗糧細做。供給足量的鐵、鈣及維生素 孕中、晚期膳食鈣的攝入量應達1000~1200mg/d,每天攝入500ml牛奶、600mg鈣劑，中、晚期妊娠者需考慮適當增加鈣制劑。妊娠中晚期持續(xù)低劑量補鐵。孕婦需食入〉600g的蔬菜，低甜度水果總量控制在200g以下，并可適當生吃黃瓜、西紅柿代替部分水果增加維生素攝入量。孕期需限制的食物嚴格限制淀粉或膽固醇含量高的食品，如粉條、土豆、紅薯以及動物內(nèi)臟、腦和魚籽等。限制飽和脂肪酸含量多的食物，如肥肉、動物油等。研究顯示高動物脂肪和高膽固醇的攝入會顯著增加GDM的風險［4］。此外，每日烹調(diào)用鹽量應〈6g。少食多餐、控制孕期體質(zhì)量每日進餐次數(shù)可增加到6次，保證睡前加餐，必要時還可夜間加餐，加餐以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物和水果為宜。孕期體質(zhì)量增加一般每月不宜超過，整個懷孕期間增加體質(zhì)量不宜超過10~12kg。依據(jù)身高、孕前體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量增加繪制孕期體質(zhì)量增長曲線，以此調(diào)整飲食。4、 運動方面孕期運動可有助于孕婦經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)分娩率［5］，降低孕婦孕期抑郁和煩躁癥狀［6］及控制孕婦孕期體質(zhì)量過度增長［7］，并可預防子癇前期發(fā)生等。妊娠期糖尿病運動方式是步行。步行是孕期最安全，方便得運動方式。標準為步行5~10min后微微出汗，此時可以交談。感覺不費力即為運動強度適宜，時間為30~40min［8］。每天30min的中等強度的運動有益于血糖水平的控制，運動宜在餐后30min進行，可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，適宜的頻率為3~4次/周。5、 藥物治療當飲食和運動治療1~2周仍不能使血糖控制滿意，應及時加入胰島素治療。囑患者每周有幾天記錄飲食攝入情況，有助于飲食、運動、胰島素劑量的調(diào)整。對于血糖控制不佳，尿酮體陽性者應入院治療，給予皮注射短效+中效胰島素，測血糖輪廓，同時查尿酮體，調(diào)整胰島素用量，血糖控制標準：空腹及餐前30min維持~l，餐后2h及夜間維持~l較為理想，保持此血糖水平可防止攝入過多造成高血糖，又能保證母親和胎兒的營養(yǎng)，預防酮癥及保持正常的體質(zhì)量增加。6、 授課設立專題講座，講座內(nèi)容包括：妊娠期糖尿病的基本知識和危害，妊娠期糖尿病的血糖自我監(jiān)測和胰島素的使用方法，妊娠期糖尿病的營養(yǎng)療法、運動和體重管理。操作示范GDM孕婦如何使用血糖儀、如何注射胰島。教會孕婦正確地血糖測量方法，孕婦應準備血糖儀定時自我監(jiān)測血糖，建議每周至少檢測一次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2h末梢血糖3次,同時告知孕婦理想血糖的控制范圍；進行孕婦操練習等。同時給患者觀摩相關的視頻，并給予患者動手操作的機會。7、 孕期監(jiān)測GDM患者控制飲食后應定期監(jiān)測血糖，一般為空腹，三餐前后。孕中期每兩周檢查1次，28~32周后每周檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常情況則住院治療。每兩個月產(chǎn)建需復查糖化血紅蛋白、尿常規(guī)等，動態(tài)B超，了解胎兒發(fā)育、羊水量及胎兒血流情況，如有胎兒生長受限或巨大兒等情況酌情增加檢查。并行腎功能、血脂、糖化血紅蛋白測定。血糖控制正常后出院，每周自行監(jiān)測血糖，血糖異常者調(diào)整胰島素用量。孕期定期進行B超檢查，排除胎兒畸形了解胎兒發(fā)育情況、羊水量及臍血流。并對妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局進行比較分析。8、 分娩期管理要做好糖尿病孕婦生產(chǎn)時的護理，總產(chǎn)程要控制在12h內(nèi)。第一產(chǎn)程要保證能量供應，監(jiān)測血糖及酮體水平，嚴格控制血糖，保證血糖在70~120mg/dl,通過靜脈點滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素來調(diào)節(jié)，避免靜滴高糖，防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖，注意胎心監(jiān)護，間斷吸氧，注意活躍期先露下降及產(chǎn)程進展。第二產(chǎn)程要適當縮短產(chǎn)程，注意胎心變化，注意肩難產(chǎn)可能，準備新生兒復蘇搶救，第三產(chǎn)程要注意產(chǎn)后出血，預防感染，胰島素用量減少1/2。剖宮產(chǎn)者遵醫(yī)囑予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每3~4h監(jiān)測血糖一次，盡量使血糖控制在~10mmol/l,術(shù)后2~4小時測血糖一次，直到飲食恢復。9、 新生兒的護理無論新生兒大小均按早產(chǎn)兒處理，新生兒出生30min即給予10%葡萄糖10~15ml,同時幫助產(chǎn)婦盡量早給新生兒喂奶，防止發(fā)生低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥，進食2h后測血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72h連續(xù)監(jiān)測血糖，保證新生兒的血糖水平達l,及時靜脈補液。生后第二天口服葡萄糖水量逐漸減少，第三天停止，同時檢測血糖每天1~2次，連續(xù)3天；經(jīng)皮膚測膽紅素每天1次。及時發(fā)現(xiàn)低血糖的早期臨床表現(xiàn)，定時監(jiān)測外周血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)低血糖。低血糖新生兒多無癥狀，也可表現(xiàn)為反應低下，拒奶、體溫不升，震顫等，嚴重時可表現(xiàn)為驚厥、尖叫，與其他原因所指的新生兒驚厥不易鑒別。新生兒低血糖發(fā)生驚厥史多為輕微型，表現(xiàn)不規(guī)律，有時與正常活動不易區(qū)分。如發(fā)現(xiàn)有眼睛反復抽動，眨眼，吸吮動作或呼吸暫停，應及時打開襁褓觀察四肢有無抽動等，若不仔細觀察常被忽略。新生兒低血糖是引起驚厥、呼吸暫停等嚴重并發(fā)癥的原因之一，因此，要嚴密監(jiān)測新生兒血糖的變化，防止低血糖的發(fā)生。10、 產(chǎn)后管理有研究顯示GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳可能對2型糖尿病的發(fā)生具有保護作用。產(chǎn)后由于母體內(nèi)的葡萄糖大部分由于提供產(chǎn)生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，減少產(chǎn)后胰島素的用量[9]，對于有糖尿病家族史的新生兒，母乳喂養(yǎng)超過3個月，其以后發(fā)生肥胖及糖尿病的幾率也明顯降低。因此，在孕期的宣教中應鼓勵孕婦盡量母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后訪視中遇到母乳不足的還可進行中醫(yī)指導，運用中醫(yī)藥的方法促使乳汁分泌。綜上所述，由于GDM不僅關系到婦女本身而且關系到新生兒的健康，甚至對妊娠婦女的遠期影響也有重要意義。因此我們更應該發(fā)揮自己的專業(yè)特長，去指導孕婦的飲食、運動、體重及監(jiān)測重點人群的血糖變化，盡可能的使孕婦的血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。[參考文獻]劉麗君，高世琴，王喜麗，等。全程健康教育和管理對妊娠合并糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響研究j].醫(yī)藥前沿，2014,20(7)：44-47蔣新華.個體化營養(yǎng)膳食在妊娠期糖尿病中的應用[j].廣東醫(yī)學.(1):125-127沈斌仙，李小清.心理疏導聯(lián)合孕激素治療卵巢早衰的效果[R].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014(7).BowersK.TobiasDK.YeungE，etal.Aprospectivestudyofprepregnancydietaryfatintakeandriskofgestationaldiabetes[j].AmJClinNutr.(2):446-453.LeifermanT.Koinessal.Mybaby,mymove:examinationofperceivedbarriersandmotivatingfactorsrelatedtoantenatalphysicalactivity[j].JMidwiferyWomensHealth,(1):33-40PriceBB,AminiSB,Kappelerinpregnancy:effectonfitnessandobstetricoutcomesarandomiz