第六章慢性阻塞性肺疾病

第六章慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivepulmonarydisease,COPD）

河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科支學(xué)軍COPD的現(xiàn)狀

關(guān)于COPD的現(xiàn)狀COPD是美國第4位的疾病死亡原因（僅次于心臟病、癌癥和心腦血管疾病)在2000年,WHO估計(jì)全球有2,740,000人死于COPD.1990年,COPD在疾病的醫(yī)療費(fèi)支出方面排位第12，到2020年則將升至第5位據(jù)統(tǒng)計(jì)我國因COPD每年死亡的人數(shù)達(dá)100萬，并引起500萬~1,000萬人致殘。

美國1998年的主要死亡原因所有其它死亡原因 469,31410.慢性肝病 24,9369.腎炎 26,2958.自殺 29,2647.糖尿病64,5746.肺炎和流感 93,2075.意外 94,8284.COPD 114,3813.腦血管疾病(卒中) 158,0602.癌癥 538,9471.死亡原因數(shù)量心臟病724,269

1965-1998美國經(jīng)年齡調(diào)整的死亡率變化00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate

1965

-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其它腦血管病COPD所有其它死因1990全球COPD發(fā)病率歐洲共同體國家 6.98 3.79前蘇聯(lián)地區(qū) 7.35 3.45印度 4.38 3.44中國

26.20 23.70其它亞太地區(qū) 2.89 1.79非洲撒哈拉 4.41 2.49拉美和加勒比海地區(qū)

3.36 2.72中東地區(qū) 2.69 2.83美國？30.00？15.00全球 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996原始資料中美國的數(shù)字空缺男性/‰女性/‰關(guān)于COPD的事實(shí)吸煙是COPD的首要病因，包括“二手煙”。在美國有4,720萬人吸煙(男性28%，女性23%)。WHO估計(jì)全球11億人吸煙，到2025年將增加至16億人。在低收入和中等收入國家,吸煙人數(shù)的增加將達(dá)到危險(xiǎn)的程度。我國吸煙者約占總?cè)丝诘娜种唬绮患涌刂?，將?huì)有越來越多的人深受其害。

COPD的定義hronic慢性的

bstructive阻塞性的

ulmonary肺的

isease疾病COPDCOPD的定義DEFINITIONOFCOPDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2003“COPDisadiseasestatecharacterisedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases”“COPDisadiseasestatecharacterisedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases”是一種以氣流受限為特征的慢性肺部疾病氣流受限是不完全可逆的氣流受限是進(jìn)行性發(fā)展的確切病因未明，可能和肺部對(duì)有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD的新定義

COPDisapreventableandtreatablediseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullprogressiveandisassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseoflungstonoxiousparticlesorgases,primarycausedbycigarettesmoking.AlthoughCOPDaffectsthelungs,italsoproducessignificantsystemicconsequences.

ATS/ERS，2004COPD的新定義

ＣＯＰＤ是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。ＣＯＰＤ不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。

ATS/ERS，2004慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)３個(gè)月或以上、連續(xù)２年或以上，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化。哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與ＣＯＰＤ不同，因此被認(rèn)為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和ＣＯＰＤ很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的發(fā)病率較高，因此部分人群同時(shí)合并存在兩種疾病。其特點(diǎn)為明顯的氣流受限，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)很好，但是１秒鐘用力呼氣容積（ＦＥＶ１）不能達(dá)到正常，并且進(jìn)行性加重。不完全可逆的氣流受限還可見于支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺纖維化，應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷。有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較輕（４０～５０歲）的患者應(yīng)該檢查α１抗胰蛋白酶（α1-AT）。COPD的

病因與發(fā)病機(jī)制吸煙—焦油、尼古丁、氫氰酸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)—煙霧、氣溶膠、過敏原、廢氣、室內(nèi)空氣污染空氣污染—有害氣溶膠：SO2、NO2、Cl2等感染—病毒、細(xì)菌和支原體等蛋白酶-抗蛋白酶失衡，尤其是α1-AT（α1-抗胰蛋白酶）缺乏氧化-抗氧化機(jī)制失衡其他，如自主神經(jīng)功能失調(diào)、機(jī)體的內(nèi)在因素、營養(yǎng)因素、氣候突變等。

COPD的危險(xiǎn)因素

宿主因素基因缺陷(alpha1-AT)氣道高反應(yīng)性（BHR） 肺發(fā)育環(huán)境因素 煙草（的煙霧） 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)

在美國,吸煙和年齡增加占COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素＞85%.與不吸煙者比較,吸煙者具有較高的COPD死亡率和較高的咳痰和其他呼吸道癥狀的發(fā)生率,肺功能試驗(yàn)顯示氣道阻塞與吸煙量有關(guān).但僅有約15%的吸紙煙者發(fā)生有臨床意義的COPD,其原因不明.縱向研究表明,肺功能正常的不吸煙者,約從30歲起,FEV1的下降為25~30ml/年,而吸煙者則下降較快,可達(dá)60ml/年，然而,FEV1已經(jīng)降低的中年吸煙者,其下降速度更快.當(dāng)65歲左右時(shí),他們的FEV1為0.8L,導(dǎo)致活動(dòng)期可發(fā)生呼吸困難,而多數(shù)正常人甚至到90歲也不會(huì)降至如此水平.吸煙和被動(dòng)吸煙(二手煙)導(dǎo)致COPD的機(jī)制尚未明了.有研究表明：吸煙吸入的煙霧顆?？蓳p害氣管-支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛,造成纖毛的大量倒伏，進(jìn)而損傷纖毛黏液運(yùn)載系統(tǒng)的廓清功能。兒童吸煙者與不吸煙比較,呼吸道癥狀和疾病多見,且有輕度肺功能下降.兒童更應(yīng)避免接觸環(huán)境中的吸煙煙霧.嚴(yán)重的空氣污染對(duì)慢性心臟病人或慢性肺部疾病病人有害.空氣污染在導(dǎo)致COPD中的確切地位尚未明了,但比吸煙的影響小.在通風(fēng)不良的條件下用固體燃料烹飪和加熱可致室內(nèi)高水平空氣污染,導(dǎo)致發(fā)生COPD.

氣道高反應(yīng)性---特應(yīng)性(過敏性)狀態(tài)與非特異性氣道高反應(yīng)性(通?？赏ㄟ^吸入甲基膽堿來測(cè)定)---可促使吸煙者發(fā)生氣道阻塞?；糃OPD的吸煙者,氣道高反應(yīng)性與FEV1呈負(fù)相關(guān),并提示FEV1下降率增加。女性與男性比較,非特異性氣道高反應(yīng)性更為常見。遺傳研究發(fā)現(xiàn)COPD為多基因遺傳病，α1-抗胰蛋白酶缺乏（α1-AT）、IL-8、IL-13等與COPD發(fā)病有關(guān)。α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫關(guān)系非常密切。多見于白種人。α1-抗胰蛋白酶是一種存在于身體個(gè)系統(tǒng)(包括肺臟)細(xì)胞內(nèi)、外的糖蛋白。它能抑制數(shù)種絲氨酸蛋白酶，主要是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶。其基因密碼位于14號(hào)染色體。該蛋白酶抑制酶的表型由父母雙親的等位基因的等顯性表達(dá)所決定。95%以上的嚴(yán)重α1-抗胰蛋白酶缺乏者為純合型的Z等位基因(PI*ZZ).其大多數(shù)為北歐血統(tǒng)的白人。Z等位基因罕見于亞洲人和黑人。

氧化／抗氧化失衡學(xué)說1997年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，煙霧刺激3個(gè)月可使金黃地鼠血清丙二醛（MDA）的濃度明顯增高，MDA是脂質(zhì)過氧化物，其增加可能與吸煙活化中性粒細(xì)胞、產(chǎn)生活性氧自由基增多有關(guān)。臨床病人研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者無論是急性發(fā)作期或緩解期，其血清MDA濃度都增高，而SOD降低；治療后MDA下降，而SOD增高，從而認(rèn)為SOD和MDA有助于反映COPD病情或用于療效評(píng)定。最近，對(duì)SOD、MDA與淋巴細(xì)胞線粒體數(shù)目及膜磷脂改變的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng)、病情重的COPD患者，MDA升高更明顯，淋巴細(xì)胞線粒體數(shù)目增加，線粒體膜磷脂定位呈現(xiàn)不同程度改變，提示氧化／抗氧化失衡與COPD患者外周血淋巴細(xì)胞線粒體膜磷脂的改變有明顯相關(guān)。

COPD發(fā)病機(jī)制

有害介質(zhì)

(煙草,污染,職業(yè)有害介質(zhì))

COPD遺傳因素呼吸道感染

其他

氣流受限的原因

不可逆氣道的狹窄和纖維化由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞

氣流受限的原因可逆支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、血漿滲出物聚集中央和外周氣道的平滑肌收縮

活動(dòng)時(shí)造成的動(dòng)態(tài)性過度充氣

COPD與哮喘關(guān)系示意圖17ThTextbookofCecilMedicineCOPD的病理慢性支氣管炎的病理改變主要有：支氣管黏膜上皮細(xì)胞的變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、粘連和脫落；緩解期上皮修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成；杯狀細(xì)胞和支氣管腺體增生；各種炎細(xì)胞浸潤(rùn)；炎癥反復(fù)發(fā)生會(huì)出現(xiàn)修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生最重則導(dǎo)致氣道的重塑（重建、重構(gòu)）。這是阻塞性肺氣腫發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)。慢支的病理改變肺氣腫的主要病理改變是肺組織的過度膨脹和彈性減退。肺氣腫可分為兩型：Panlobularemphysema全小葉型肺氣腫和Centrolobularemphysema小葉中央型肺氣腫。BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269肺氣腫的病理改變肺氣腫的病理改變PanlobularCentrolobularCOPD的臨床表現(xiàn)

癥狀

慢性咳嗽--病程長(zhǎng)，很難準(zhǔn)確表述發(fā)病日期，晨間咳嗽較重，夜間有咳嗽咳痰?？忍?-白黏痰或白色漿液泡沫痰，可有痰染血，晨間痰多，感冒后可出現(xiàn)黃膿痰。氣短或呼吸困難--早期輕，僅出現(xiàn)在勞力后，后漸進(jìn)性加重，是COPD的標(biāo)志性表現(xiàn)。喘息或胸悶–重癥患者、急性加重時(shí)刻出現(xiàn)喘息。其他–病程長(zhǎng)的可有食欲減退，體重下降。體征

視診–桶狀胸，胸廓外形呈桶狀，前后徑增大，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸變的淺快，嚴(yán)重的有縮唇呼吸。觸診–觸覺語顫減弱，呼吸動(dòng)度減弱。叩診–肺部呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肺肝濁音界下降。聽診–兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可有干濕啰音。其他–重癥出現(xiàn)呼吸衰竭的一系列體征。COPD的診斷與

嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀咳嗽咳痰呼吸困難接觸危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)性室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷程序èCOPD的診斷具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：咳嗽、咳痰、呼吸困難和/或有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1／FVC用力肺活量＜０.７可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。一般根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。嚴(yán)重程度分期與GOLD觀點(diǎn)略有不同，新指南認(rèn)為，F(xiàn)EV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。新指南強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級(jí)對(duì)于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩項(xiàng)指標(biāo)。BMI＜21kg／m2的患者病死率明顯增高。

功能性呼吸困難分級(jí)可采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來評(píng)價(jià)。０：無明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）；１：快走或上緩坡時(shí)有氣短；２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時(shí)氣短。

肺功能檢查是診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”!GoldenStandard病史、癥狀體征和X線檢查對(duì)COPD的診斷與鑒別很有幫助，胸部CT不應(yīng)作為常規(guī)檢查。肺量?jī)x:正常人和COPD嚴(yán)重性的分級(jí)

分期 特征0:高危

有罹患COPD的高危因素，普通肺功能正常，但此時(shí)有可能出現(xiàn)小氣道異常

和慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計(jì)值

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

III:重度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<50%預(yù)計(jì)值

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)IV:極重度 FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值、慢性癥狀(咳嗽、咳痰)或FEV1<50%伴慢性呼衰

、右心衰COPD的鑒別支氣管哮喘氣流受限是否存在明顯的可逆性，是鑒別COPD和支氣管哮喘的關(guān)鍵，COPD患者氣流受限的可逆性是基本不存在的或是非常有限的。但應(yīng)該注意：

有時(shí)兩種疾病可以并存。

有時(shí)兩種疾病的確難以鑒別。支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)生的慢性咳嗽、咳痰，常反復(fù)出現(xiàn)咯血，肺部常有較為固定的濕啰音，有人稱其為“三定啰音”，即--“部位固定”、“時(shí)間恒定”、“性質(zhì)穩(wěn)定”。X線可顯示粗亂的、呈卷發(fā)狀或卷云狀的肺紋理，HRCT的影像更加清晰。

肺結(jié)核根據(jù)結(jié)核中毒癥狀不難鑒別，痰檢、胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別。肺癌根據(jù)病史、癥狀、X線、CT、纖維支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查等不難鑒別。注意：有時(shí)COPD和肺癌可以并存。其他所謂的“肺氣腫”如代償性“肺氣腫”、老年性“肺氣腫”

、局限性“肺氣腫”和間質(zhì)性“肺氣腫”

，嚴(yán)格地說，這些都不能稱其為肺氣腫,這些情況在做肺功能測(cè)定時(shí)都沒有氣流受限。其他有氣流受限的疾病如DPB、CF、BOOP、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)，等。。COPD的并發(fā)癥慢性呼吸衰竭–病程長(zhǎng)者可發(fā)生且常在急性加重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭的加重。自發(fā)性氣胸–突發(fā)呼吸困難的加重，明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，如出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能，可通過影像學(xué)檢查確定。慢性肺源性心臟病–COPD---肺心病。

A-B-E-C-D上感-氣管支氣管炎-肺氣腫-肺心病-DIE呼吸困難急性加重死亡COPD的治療COPD管理（治療）目標(biāo)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善健康狀況降低病死率改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥最大限度減少治療副反應(yīng)COPD治療的目標(biāo)

預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善活動(dòng)耐受改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療加重、惡化預(yù)防和治療并發(fā)癥降低病死率最大限度地減輕治療的副作用GOLDWorkshopReport

COPD治療的4個(gè)組成部分疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

減少危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物

非藥物

治療加重

疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè):

診斷COPD診斷：有接觸危險(xiǎn)因素的病史；不能完全可逆的氣流受限；有或沒有癥狀

疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè):

肺功能有慢性咳嗽、咳痰和接觸危險(xiǎn)因素病史的患者即使無呼吸困難仍應(yīng)該進(jìn)行氣流受限的測(cè)定，即肺功能測(cè)定。

疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè):

肺功能肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)FEV1<40%預(yù)計(jì)值或臨床體征提示有呼衰和右心衰的所有患者應(yīng)該測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥OLDWorkshopReport

COPD治療的4個(gè)組成部分疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

減少危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物

非藥物

治療加重

減少危險(xiǎn)因素：戒煙減少對(duì)煙草煙霧、職業(yè)性粉塵和化學(xué)介質(zhì)以及室內(nèi)外的空氣污染對(duì)防止COPD的發(fā)病和進(jìn)展均有重要的意義。

戒煙是最有效和花費(fèi)最少的干預(yù)、減少COPD發(fā)病和進(jìn)展的單項(xiàng)措施。

GOLDWorkshopReport

COPD治療的4個(gè)組成部分疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

減少危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物

非藥物

治療加重

穩(wěn)定期COPD治療：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD治療的全面的方法應(yīng)該依據(jù)疾病的嚴(yán)重性采取階梯性增加的治療方法。對(duì)COPD患者,健康教育會(huì)在改善治療技術(shù)、提高處理疾病、健康狀態(tài)的能力。（EvidenceA）目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長(zhǎng)期降低的現(xiàn)實(shí)，這是COPD的特征(EvidenceA)。因此，現(xiàn)在治療COPD的藥物僅用于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD治療：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD治療：beta2-支氣管擴(kuò)張劑在治療COPD的癥狀中起中心作用(EvidenceA)，在預(yù)防和治療癥狀時(shí)可以采用按需或規(guī)律性使用。主要的支氣管擴(kuò)張劑有beta2-激動(dòng)劑、抗膽堿能、茶堿和聯(lián)合這些藥物使用(EvidenceA).

穩(wěn)定期COPD：支氣管擴(kuò)張劑

支氣管擴(kuò)張劑在治療COPD的癥狀中起中心作用吸入治療應(yīng)優(yōu)先選擇選擇beta2-激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或聯(lián)合這些這些藥物治療使用取決于對(duì)這些藥物的獲得情況和患者對(duì)治療的反應(yīng)以及藥物的副作用穩(wěn)定期COPD：支氣管擴(kuò)張劑在預(yù)防和治療癥狀時(shí)可以采用按需或規(guī)律性使用。使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律性治療比短效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便，但更價(jià)格貴。聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑比單藥增加劑量更有效，并能減少副作用的危險(xiǎn)。較常用的的β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等。2受體激動(dòng)劑分類體系速效長(zhǎng)效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWorkshopReport,2003)信必可?

Symbicort福莫特羅VS布地奈德螺旋通道旋轉(zhuǎn)底座干燥劑貯存空氣進(jìn)口劑量計(jì)算器空氣進(jìn)口信必可?都保?設(shè)計(jì)吞咽部分體循環(huán)口咽部胃腸道吸收肝中首過代謝滅活體循環(huán)藥量=A+B剩余活性藥物肺部吸收肺沉積AB吸入給藥的藥物體內(nèi)過程>5um2~5um<2um呼出穩(wěn)定期COPD的治療：激素吸入規(guī)律性的使用吸入性激素適合于以下情況的患者：FEV1<50%預(yù)計(jì)值并有癥狀的COPD患者(StageIII:Severe、StageIV:VerySevere)；和反復(fù)加重（最近3年內(nèi)3次加重）的患者。（EvidenceA).吸入激素治療可以減少加重的次數(shù)和改善健康狀態(tài)(EvidenceA).

穩(wěn)定期COPD的治療：激素吸入目前比較好的吸入激素為普米克（布地奈德），劑型有普米克氣霧劑和普米克都保穩(wěn)定期COPD的治療：祛痰痰液不易咳出者，應(yīng)改使用祛痰藥。常用的祛痰藥有Ambroxol、Carbocisteine沐舒坦、貝萊、羧甲司坦穩(wěn)定期COPD的治療：LTOT長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）對(duì)COPD伴慢性呼衰者可提高生活質(zhì)量，改善健康狀態(tài)，提高生存率。(EvidenceA).LTOT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均有益。穩(wěn)定期COPD的治療：LTOTLTOT指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤0.88，PaO255~60mmHg或SaO2＜0.89，有肺動(dòng)脈高壓、心衰或Ht＞0.55一般用鼻導(dǎo)管給氧，流量1~2L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d。目的：PaO2≥60mmHg，SaO2＞0.90穩(wěn)定期COPD的治療：手術(shù)肺大皰切除術(shù)和肺減容術(shù)可能會(huì)改善動(dòng)態(tài)肺功能、肺容積、活動(dòng)能力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量，或許能提高生存率。少數(shù)患者有條件可考慮肺移植。穩(wěn)定期COPD的治療：營養(yǎng)支持穩(wěn)定期COPD患者可出現(xiàn)體重減輕和無脂肪體重（FFM，F(xiàn)at-freemass）下降，兩者與氣流受限程度無關(guān)，但與死亡危險(xiǎn)增大呈正相關(guān)。營養(yǎng)干預(yù)本身應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。當(dāng)患者符合以下一種或多種情況時(shí)，應(yīng)考慮營養(yǎng)治療：BMI＜21kg／m2、體重減輕６個(gè)月內(nèi)體重下降＞10％或者１個(gè)月內(nèi)下降＞5％、FFM下降男性FFM指數(shù)＜16kg／m２，女性＜15kg／m２。營養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營養(yǎng)品，而且宜少食多餐，以避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加。

穩(wěn)定期COPD的治療：營養(yǎng)有研究表明，一些水果的紅紫色果皮中含有的白藜蘆醇對(duì)COPD患者有一定益處，應(yīng)提倡適當(dāng)吃些含有的白藜蘆醇的水果，紅葡萄酒中亦含有白藜蘆醇，適量飲用可能有益。白藜蘆醇可抑制氧自由基活性，穩(wěn)定細(xì)胞膜。可使用r-HGH糾正負(fù)氮平衡，增加肌肉質(zhì)量COPD的分期治療方案0:危險(xiǎn)FEV1≥80%I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV179-50%III:重度FEV149-30%

IV:非常嚴(yán)重FEV1<30%GOLD指南(2003)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加LTOT考慮手術(shù)治療COPD治療

0期:高危

特征推薦治療

慢性癥狀

-咳嗽

-咳痰

無肺功能異常

戒煙感染的防治COPD治療

I期:輕度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計(jì)值

有或無慢性癥狀

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑

COPD治療

II期:中度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑

康復(fù)治療COPD治療

III期:重度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑

若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療康復(fù)治療COPD治療

IV期:極重度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%FEV1<30%pred

或 FEV1<50%pred

+慢性呼衰

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑

若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療并發(fā)癥康復(fù)治療有呼衰者長(zhǎng)期氧療考慮外科治療2001版本0:危險(xiǎn)I:輕度

II:中度IIAIIBIII:重度2003版本0:危險(xiǎn)I:輕度II:中度III:重度IV:極重度危險(xiǎn)因素各期COPD的治療特征慢性癥狀接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常

FEV1/FVC<70%FEV180%

有或無癥狀

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%有或無癥狀

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%有或無癥狀

FEV1/FVC<70%FEV1<30%orFEV1<50%加慢性呼衰

避免危險(xiǎn)因素;流感疫苗

按需加用短效支氣管擴(kuò)張劑

加：規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑

加：康復(fù)治療加：若反復(fù)加重，使用吸入皮質(zhì)激素治療加：有呼衰者長(zhǎng)期氧療；考慮外科治療

GOLDWorkshopReport

COPD治療的4個(gè)組成部分

疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

減少危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物

非藥物

治療加重

治療惡化：關(guān)鍵點(diǎn)多數(shù)惡化的原因是氣管-支氣管樹的感染和空氣污染，但仍有約1/3嚴(yán)重惡化的原因不能被辨明。EvidenceB.吸入支氣管擴(kuò)張劑(beta2-激動(dòng)劑和/或抗膽堿能劑),茶堿和使用激素（優(yōu)先選用吸入或口服）對(duì)治療COPD有效，如普米克令舒（霧化液）治療惡化：關(guān)鍵點(diǎn)惡化的COPD有氣道感染的臨床征象，如痰量增加、痰顏色改變和發(fā)熱，使用抗生素可能有益。有研究證明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和N乙酰半胱氨酸（NAC）可穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而抑制中性粒細(xì)胞釋放過氧化氫和超氧陰離子，在抗生素和祛痰藥的使用時(shí)可優(yōu)先考慮。COPD的預(yù)防lobalInitiativeforChronic

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D全球COPD防治指南GOLD執(zhí)行委員會(huì)成員R.Pauwels,Belgium–ChairmanS.Buist,US