臨床科學合理用血

臨床科學合理用血

臨床輸血的關鍵環(huán)節(jié)和過程

限制管理

廣州血液中心臨床輸血探討所田兆嵩1臨床合理用血觀點一：臨床輸血能挽救生命臨床輸血存在確定的風險要合理用血，防止“血荒”和“血禍”的發(fā)生嚴格駕馭輸血適應證，不行輕率進行輸血2臨床合理用血觀點二：提倡成分輸血成分輸血限制不必要的輸血盡量削減輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血3臨床合理用血成分輸血有很多優(yōu)點：最主要的優(yōu)點是制品濃度高、療效好、不良反應少全血輸注有很多缺點：最主要的缺點是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等4臨床合理用血全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對紅細胞設計的，4℃只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用5臨床合理用血各成分的特點及適應證臨床的不合理應用6輸血所面臨的風險及限制措施風險選擇的血液不適用于患者；出現(xiàn)輸血不良反應或經(jīng)血傳播的疾??；因無同型血輸注而延誤治療，導致患者死亡。7輸血所面臨的風險及限制措施過程限制措施制訂并執(zhí)行《臨床輸血管理制度》；《緊急非同型血液輸注管理程序》或《急診輸血管理制度》；《Rh(D)陰性等稀有血型患者輸血管理規(guī)程》或《制度》；科學合理地選擇血液制品；正確填寫《臨床輸血申請單》；輸血前告知談話并簽定《輸血治療同意書》。8《臨床輸血管理制度》要點申請預約時間申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師簽名，連同血標本于至少預定輸血日期前1天送血庫；凡申請少量血（50mL或100mL），大量血（超過2000mL），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細胞）至少于輸血前2~3天送交申請單，以便向血站預約（急診例外）。9《臨床輸血管理制度》要點書寫輸血申請單要求：輸血申請單應填寫完整，字跡易辨別，凡資料不全，特殊是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的申請單應退回臨床科室補上，不得遷就；10《臨床輸血管理制度》要點臨床上一次用血或備血超過2000mL時要履行報批手續(xù)；對1名患者一次申請輸用全血1000mL或1名患者當日累計用血量超過2000mL（主要指全血和紅細胞），再須要輸血建議也要履行報批手續(xù)。11《臨床輸血管理制度》要點發(fā)熱患者須要輸血時應將體溫降至38℃以下方能輸血，緣由是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應引起過高熱，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；12《急診輸血管理制度》要點急診輸血管理：當處理一批創(chuàng)傷患者時應指定1名醫(yī)生負責血液申請并與血庫聯(lián)絡。每位患者的血標本及申請單應有唯一性編號。在短時間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對同一名患者的輸血申請單，應運用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號；13《急診輸血管理制度》要點急診輸血時應盡快將《輸血申請單》及血標本送血庫，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血；血庫在接到申請單及血標本后，如病情火急且又不知患者血型狀況下，應在10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細胞（O型紅細胞必需正反定型相符），并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。14《急診輸血管理制度》要點在未知患者Rh(D)血型的狀況下，對于有生育實力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽性O型紅細胞；15《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點擇期手術或平診Rh(D)陰性患者須要輸血時，要求提前3天申請并向血站預約，盡可能輸注Rh(D)陰性血?；颊邽镽h(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育實力的婦女可輸Rh(D)陽性血。有生育實力的婦女（包括女童），應輸注Rh(D)陰性血；16假如Rh（D）陰性患者產(chǎn)生了抗-D，血庫做抗體篩選時就會發(fā)覺，此時再找Rh（D）陰性血即可?！禦h(D)陰性患者輸血管理制度》

要點17《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點Rh(D)陰性紅細胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避開奢侈可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風險。血漿亦可！18采集血標本面臨的風險及限制措施風險未細致核對受血者身份（找錯人）；采錯血標本（一位護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中）；采血標本的方法錯誤（從輸液管中干脆獲得血標本，標本被嚴峻稀釋）。19采集血標本面臨的風險及限制措施血標本量少、溶血；血標本的標簽模糊不清，信息過于簡潔，貼錯等；非醫(yī)護人員送標本有風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓）。20采集血標本面臨的風險及限制措施過程限制措施制訂并嚴格執(zhí)行《血標本的采集與送檢管理制度》；防止血標本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息）；21采集血標本面臨的風險及限制措施采集血標本時呼喊患者姓名、核對床號和床頭卡不足為據(jù)。國外強調核對患者誕生日期（輸血申請單上有誕生日期這一項，而不是年齡）；一次只能采集一個病人血標本；采血后必需在離開床邊之前在試管上貼上標簽。22采集血標本面臨的風險及限制措施血庫要做到血標本八不收：血標本無標簽或填寫不清、信息過于簡潔（例如只有患者的姓）不收；血標本申請單所填項目不符不收；血標本量少于3mL不收；血標本被稀釋不收（從輸液管中獲得血標本應以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）。23采集血標本面臨的風險及限制措施血標本溶血不收用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝合不收非醫(yī)護人員送標本不收用右旋糖酐等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明不收（如已標記說明應將細胞洗滌）。24采集血標本面臨的風險及限制措施過程限制措施制訂并嚴格執(zhí)行《血標本的采集與送檢管理制度》；制訂并嚴格執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》；患者需反復輸血不必每天采集血標本，但應每隔3天進行一次抗體篩選，隨時了解是否有新的不規(guī)則抗體產(chǎn)生；假如患者最近的紅細胞輸注發(fā)生于24小時之前，現(xiàn)在又要輸注紅細胞，最好重新采集一份血標本進行交叉配血試驗。25采集血標本面臨的風險及限制措施國外認為抗體篩選是檢測紅細胞不規(guī)則抗體最牢靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗，只做交叉配血是不允許的；26書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及限制措施血液要做到八不發(fā)：標簽破損，字跡不清不發(fā)；血袋有破損、漏血不發(fā)；血液中有明顯凝塊不發(fā)；血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā)；27書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及限制措施血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)；紅細胞未搖動時，添加液層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)；紅細胞呈紫紅色不發(fā)；血液超過保存期不發(fā)。28護士執(zhí)行輸血面臨的風險及限制措施風險未細致核對受血者身份（找錯人）；拿錯血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者須要輸血時）；血液在室溫下放置太久，導致細菌污染或某些成分丟失功能。29護士執(zhí)行輸血面臨的風險及限制措施血液成分的輸注方法不當，使其療效大為降低；出現(xiàn)嚴峻輸血不良反應。30護士執(zhí)行輸血面臨的風險及限制措施過程限制措施制訂并執(zhí)行《護士執(zhí)行輸血管理制度》或（血液輸注與護理管理程序）；加強輸血患者的監(jiān)測，細致做好護理記錄。31《護士執(zhí)行輸血管理制度》

要點做到：輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，精確無誤方可輸血；輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與配血報告單相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器進行輸血。32《護士執(zhí)行輸血管理制度》

要點取回的血液應盡快輸注，不得自行貯血。但為了避開血資源的奢侈，若血液離開冰箱未超過30分鐘，血袋未被打開過或無任何溶血現(xiàn)象，將血袋垂直放置于冰箱一角靜觀24小時無異樣，可退回血庫；血庫標明“二次發(fā)出”。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。地塞米松入血可使蛋白變性。33《護士執(zhí)行輸血管理制度》

要點輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應至少每12小時更換一次；輸血過程應先慢后快，再依據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密視察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異樣按《輸血不良反應處理制度》處理。34《護士執(zhí)行輸血管理制度》

要點輸血的時間限制：全血或紅細胞應當在離開冰箱后30分鐘內(nèi)起先輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）；血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完；簇新冰凍血漿和冷沉淀溶化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。35《護士執(zhí)行輸血管理制度》

要點血液加溫問題：一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消退靜脈痙攣。須要加溫