醫(yī)療糾紛防范-知情同意

醫(yī)療糾紛防范—知情同意侯馬市人民醫(yī)院法規(guī)科一、怎樣理解醫(yī)療活動(dòng)中的知情同意開(kāi)始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的同意不是簡(jiǎn)單的接受，醫(yī)患之間需要溝通。沒(méi)有溝通的接受是醫(yī)患之間存在的一堵無(wú)形的墻。簽字同意不是目的，“懂你”才是不要讓患者帶著疑惑簽字同意，那等于是患者被動(dòng)的接受了你，那就會(huì)距離我們遠(yuǎn)了，可能會(huì)離怨恨近了?；颊咭蕾囜t(yī)生的專門(mén)知識(shí)和技能，你不能認(rèn)為患者有求于你。二、醫(yī)療告知同意的主體患者本人一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署?；颊叩姆ǘù砣?、監(jiān)護(hù)人患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者的近親屬、關(guān)系人患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。特殊情況的主體為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。三、知情同意的法律界定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！橥饬x務(wù)有創(chuàng)治療領(lǐng)域，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉出書(shū)證證明其盡到了說(shuō)明義務(wù)，而患者又受到了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。未盡到說(shuō)明義務(wù)和患者受損害成為承擔(dān)賠償責(zé)任的充分條件。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患患者本人或者其家屬同意。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。根據(jù)現(xiàn)代法理學(xué)，醫(yī)生為患者實(shí)施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法（如截?cái)嗨酥w、摘除器官）轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的合法要同時(shí)具備以下幾個(gè)要件：國(guó)家法律的許可和保障具有治療目的患者方面的同意（a.使醫(yī)療行為合法化b.醫(yī)生在一定程度上的免責(zé)）三個(gè)要件必須同時(shí)具備，缺一不可四、醫(yī)療活動(dòng)告知的內(nèi)容患者的病情（什么疾病、預(yù)后如何）；治療措施（可供選擇的方法、擬采用方法、預(yù)期效果，存在多數(shù)療法時(shí)，應(yīng)告知各種療法的優(yōu)劣利弊，哪種療法最適合患者，及選擇該療法的理由）；告知醫(yī)療行為的預(yù)想效果；治療風(fēng)險(xiǎn)（可能出現(xiàn)的不利情況、概率大小、應(yīng)對(duì)措施、并發(fā)癥、副作用等）；告知醫(yī)生在發(fā)生不確定危險(xiǎn)因素時(shí)的對(duì)策（醫(yī)生告知時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞?，注意避免?duì)患者產(chǎn)生不利后果）；替代醫(yī)療方案；出院告知。五、告知同意的范圍手術(shù)特殊檢查和特殊治療實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療輸血貴重藥品和高值耗材的使用拒絕檢查和治療特殊情況六、醫(yī)療行為中的拒絕簽字案例：2007年11月21日下午4時(shí)左右，懷孕41周的李麗云因難產(chǎn)生命垂危，被丈夫送到朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)治療。由于丈夫不同意醫(yī)院為李麗云進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字，在常規(guī)搶救3小時(shí)后，醫(yī)生宣告李麗云經(jīng)搶救無(wú)效死亡16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說(shuō)服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識(shí)模糊。17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。當(dāng)時(shí)（2007年）有關(guān)的法律條文：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。當(dāng)時(shí)乃至目前仍值得我們思考的問(wèn)題：醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日起施行《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

——不履行告知義務(wù)的特例，為法律的特別授權(quán)

這一規(guī)定表明，在緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在患者知情權(quán)與患者生命權(quán)、重大健康權(quán)之間作出符合患者利益的選擇。有了這一規(guī)定，有助于避免李麗云事件的再次發(fā)生，同時(shí)也體現(xiàn)了法律對(duì)生命權(quán)的尊重。

注意：生命權(quán)是人的最高權(quán)力。七、知情同意糾紛防范1、知情同意書(shū)的法律性質(zhì)：（1）患者及其家屬的授權(quán)行為；（2）書(shū)面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；（3）不具有免除醫(yī)生過(guò)失責(zé)任的法律效力。手術(shù)同意書(shū)不具有免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失責(zé)任的法律效力。醫(yī)生列舉的意外及并發(fā)癥，并不屬于民法規(guī)定的“不可抗力”的范圍，恰恰相反各種意外和并發(fā)癥具有可預(yù)見(jiàn)性、可避免性;而醫(yī)療意外在法理上本身就不屬于“不可抗力”的范圍，不被認(rèn)為具有可以免除其法律責(zé)任的條件。2、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)、告知、回避。是否已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3、知情告知缺陷——替代醫(yī)療方案告知醫(yī)方?jīng)]有或沒(méi)有在有效時(shí)機(jī)下向患方告知具體替代醫(yī)療方案詳情；沒(méi)有向患者或其家屬爭(zhēng)取文字形式簽字意見(jiàn)；沒(méi)有正確抉擇告知對(duì)象，沒(méi)有爭(zhēng)取到告知對(duì)象簽名。醫(yī)方替代醫(yī)療方案詳情在告知形式與內(nèi)容較為簡(jiǎn)潔，未能將術(shù)后并發(fā)癥、病情異變?cè)斍?、診治藥物詳情以及隨訪觀察詳情等進(jìn)行全面告知。醫(yī)方涉嫌故意不履行醫(yī)療替代方案告知義務(wù)，在告知內(nèi)容方面通過(guò)人為篩選，有歧異性。案例：2011年7月4日，患者趙某，男，63歲，因“右上腹不適1月，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石4日”入北京市某醫(yī)院外科治療，2011年7月7日下午，該醫(yī)院在完善術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)談話基礎(chǔ)上，為趙某行“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）+籃網(wǎng)取石術(shù)”，術(shù)后1小時(shí)，趙某即訴右上腹明顯疼痛并伴有反復(fù)惡心嘔吐，查血象血淀粉酶241IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶82IU/L，主治醫(yī)師給予鹽酸哌替啶及生長(zhǎng)抑素治療。7月8日午10：00，行腹部CT檢查顯示：（1）.肝周少量積液；（2）胰頭十二指腸周圍滲出；（3）腹膜后腎周少量積液；（4）胸腔積液。7月8日下午13：00復(fù)查血象，顯示血淀粉酶1139IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48.0IU/L，考慮急性重癥胰腺炎。2011年7月10日，趙某病情加重轉(zhuǎn)入ICU病房，仍行保守治療，病情進(jìn)一步加重。7月12日，該醫(yī)院為患者行剖腹探查、胰腺被膜切開(kāi)減壓、膽總管切開(kāi)探查、T管引流、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺、腹腔引流術(shù)。2011年7月11日，患者趙某死亡。2011年8月12日，趙某家屬將該醫(yī)院訴至北京市海淀區(qū)人民法院，經(jīng)法院委托，由北京某司法鑒定機(jī)構(gòu)就該案的爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為：“醫(yī)院未告知患者及家屬替代醫(yī)療方案，存在過(guò)失，影響患者的治療方案選擇，與患者死亡之間存在因果關(guān)系，參與度以50%左右為宜。”經(jīng)當(dāng)庭對(duì)鑒定人進(jìn)行質(zhì)詢，主審法官認(rèn)為該鑒定結(jié)論依據(jù)充分，依法予以采納，遂判決醫(yī)院賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)22萬(wàn)余元。被告不服，上訴至北京市第一中級(jí)人民法院，2012年11月12日，中級(jí)人民法院作出終審判決：“駁回上訴，維持原判”。“替代醫(yī)療方案”的字面含義為“能夠取代現(xiàn)有醫(yī)療計(jì)劃，并起到相同效果的另一套醫(yī)療計(jì)劃”。替代醫(yī)療方案的選擇是指在手術(shù)與藥物、根治與姑息、激進(jìn)與保守等相互沖突的治療方案之間進(jìn)行的選擇，醫(yī)師必須根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行綜合評(píng)估，并將可選擇的治療方案向患方做出闡述和建議，以幫助患者作出最終選擇。對(duì)此、醫(yī)方應(yīng)盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。告知應(yīng)包括：（1）有無(wú)可替換的醫(yī)療方案。（2）可替代的醫(yī)療方案所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及性質(zhì)、程度及范圍。（3）可替代的醫(yī)療方案的治療效果。（4）可替代的醫(yī)療方案的引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療行為的理由。

3、知情告知缺陷——出院相關(guān)告知案例：患者馬某在家中因一氧化碳中毒昏迷被送至A醫(yī)院搶救。經(jīng)救治三天，馬某病情好轉(zhuǎn)?？吹今R某已清醒，其親屬便主動(dòng)要求出院，醫(yī)生同意。并告知：（1）注意休息（2）不適隨診。

不料一段時(shí)間后馬某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，再次到醫(yī)院治療，診斷為中毒性腦病。馬某親屬認(rèn)為，A醫(yī)院在患者過(guò)早要求出院時(shí)未阻攔，且在出院時(shí)未告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)中失責(zé)，遂將A醫(yī)院告上法庭。此案例告知醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)沒(méi)有專業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的患者和家屬，須將疾病的發(fā)展過(guò)程及可預(yù)料和不可預(yù)料的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知，并使用書(shū)面的形式將患方的聲明和補(bǔ)充意見(jiàn)記錄下來(lái)，與病歷一并保存。骨科病人出院醫(yī)囑1.遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療。2.出院后隔天換藥，至術(shù)后14天，如傷口情況良好，予拆線。3.持續(xù)石膏托外固定至術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3周開(kāi)始按指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉功能鍛煉。4.術(shù)后前3個(gè)月每月攝片1次，半年后攝片1次，一年后攝片1次，直至骨愈合。5.出院后避免患肢負(fù)重，至術(shù)后3個(gè)月視X光片情況決定負(fù)重允許的時(shí)間及力量。6.1年后來(lái)我院復(fù)查，視X光片情況與患者意愿決定是否取出內(nèi)固定。7.合理營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充鈣質(zhì)促進(jìn)愈合。8.不適請(qǐng)門(mén)診隨診。3、知情告知缺陷——轉(zhuǎn)院及外出相關(guān)告知（1）轉(zhuǎn)院的理由、途中可預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的告知及在救護(hù)車上的可采取的救護(hù)措施。（2）住院病人離院的告知：醫(yī)生a、建議留院觀察，b、告知離院存在的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能出現(xiàn)與本次就診疾病無(wú)直接相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊遖、我已了解醫(yī)生告知的內(nèi)容，b、我堅(jiān)持離院并認(rèn)為這是法律給予我的權(quán)力。3、知情告知缺陷——手術(shù)相關(guān)告知存在多數(shù)療法時(shí)，應(yīng)告知各種療法的優(yōu)劣利弊，哪種療法最適合患者，及選擇該療法的理由；需要切除組織器官時(shí)，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果。在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開(kāi)腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無(wú)法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。3、知情告知缺陷——病情告知（1）病情告知貫穿整個(gè)治療過(guò)程，以便讓患者或家屬及時(shí)了解病情變化?！x擇權(quán)和自主權(quán)。（2）病危告知可能需要多次。八、學(xué)會(huì)告訴病人壞消息在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，以合適的方式告訴病人壞消息，這是一門(mén)課程，是一門(mén)學(xué)問(wèn)。問(wèn)題1、出生僅3天的男嬰患先天性心臟病。醫(yī)師該如何將這一“壞消息”告訴年輕的媽媽小李?！靶±?，寶寶的檢查結(jié)果已經(jīng)出來(lái)了，寶寶的心臟出現(xiàn)一些毛病……作為醫(yī)師，我也感到很難過(guò)，但不得不將這一結(jié)果告訴你。前些天也有一個(gè)類似的寶寶，但是經(jīng)過(guò)積極地補(bǔ)救，現(xiàn)在都已經(jīng)快出院了……現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)很發(fā)達(dá)，治療技術(shù)也十分成熟……”問(wèn)題2患結(jié)腸癌的陳先生一直認(rèn)為自己得了結(jié)腸息肉，當(dāng)醫(yī)生提出術(shù)后要化療，陳先生嘀咕