醫(yī)療糾紛防范-知情同意

醫(yī)療糾紛防范—知情同意侯馬市人民醫(yī)院法規(guī)科一、怎樣理解醫(yī)療活動中的知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產(chǎn)權是其知情的最終目的同意不是簡單的接受，醫(yī)患之間需要溝通。沒有溝通的接受是醫(yī)患之間存在的一堵無形的墻。簽字同意不是目的，“懂你”才是不要讓患者帶著疑惑簽字同意，那等于是患者被動的接受了你，那就會距離我們遠了，可能會離怨恨近了?；颊咭蕾囜t(yī)生的專門知識和技能，你不能認為患者有求于你。二、醫(yī)療告知同意的主體患者本人一般情況下，應當由患者本人簽署?；颊叩姆ǘù砣?、監(jiān)護人患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。患者的近親屬、關系人患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。特殊情況的主體為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。三、知情同意的法律界定《侵權責任法》第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！橥饬x務有創(chuàng)治療領域，只要醫(yī)療機構不能舉出書證證明其盡到了說明義務，而患者又受到了損害，醫(yī)療機構就應當承擔賠償責任。未盡到說明義務和患者受損害成為承擔賠償責任的充分條件?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患患者本人或者其家屬同意。

《醫(yī)療機構管理條例》第33條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。根據(jù)現(xiàn)代法理學，醫(yī)生為患者實施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法（如截斷他人肢體、摘除器官）轉化為實質上的合法要同時具備以下幾個要件：國家法律的許可和保障具有治療目的患者方面的同意（a.使醫(yī)療行為合法化b.醫(yī)生在一定程度上的免責）三個要件必須同時具備，缺一不可四、醫(yī)療活動告知的內(nèi)容患者的病情（什么疾病、預后如何）；治療措施（可供選擇的方法、擬采用方法、預期效果，存在多數(shù)療法時，應告知各種療法的優(yōu)劣利弊，哪種療法最適合患者，及選擇該療法的理由）；告知醫(yī)療行為的預想效果；治療風險（可能出現(xiàn)的不利情況、概率大小、應對措施、并發(fā)癥、副作用等）；告知醫(yī)生在發(fā)生不確定危險因素時的對策（醫(yī)生告知時應采取適當?shù)姆绞?，注意避免對患者產(chǎn)生不利后果）；替代醫(yī)療方案；出院告知。五、告知同意的范圍手術特殊檢查和特殊治療實驗性臨床醫(yī)療輸血貴重藥品和高值耗材的使用拒絕檢查和治療特殊情況六、醫(yī)療行為中的拒絕簽字案例：2007年11月21日下午4時左右，懷孕41周的李麗云因難產(chǎn)生命垂危，被丈夫送到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)治療。由于丈夫不同意醫(yī)院為李麗云進行剖腹產(chǎn)手術，拒絕在手術同意書上簽字，在常規(guī)搶救3小時后，醫(yī)生宣告李麗云經(jīng)搶救無效死亡16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。當時（2007年）有關的法律條文：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。《醫(yī)療機構管理條例》第33條

醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。當時乃至目前仍值得我們思考的問題：醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務和能力？《侵權責任法》2010年7月1日起施行《侵權責任法》第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

——不履行告知義務的特例，為法律的特別授權

這一規(guī)定表明，在緊急情況下，醫(yī)療機構可以在患者知情權與患者生命權、重大健康權之間作出符合患者利益的選擇。有了這一規(guī)定，有助于避免李麗云事件的再次發(fā)生，同時也體現(xiàn)了法律對生命權的尊重。

注意：生命權是人的最高權力。七、知情同意糾紛防范1、知情同意書的法律性質：（1）患者及其家屬的授權行為；（2）書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務；（3）不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。手術同意書不具有免除醫(yī)療機構過失責任的法律效力。醫(yī)生列舉的意外及并發(fā)癥，并不屬于民法規(guī)定的“不可抗力”的范圍，恰恰相反各種意外和并發(fā)癥具有可預見性、可避免性;而醫(yī)療意外在法理上本身就不屬于“不可抗力”的范圍，不被認為具有可以免除其法律責任的條件。2、風險預見、告知、回避。是否已經(jīng)預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3、知情告知缺陷——替代醫(yī)療方案告知醫(yī)方?jīng)]有或沒有在有效時機下向患方告知具體替代醫(yī)療方案詳情；沒有向患者或其家屬爭取文字形式簽字意見；沒有正確抉擇告知對象，沒有爭取到告知對象簽名。醫(yī)方替代醫(yī)療方案詳情在告知形式與內(nèi)容較為簡潔，未能將術后并發(fā)癥、病情異變詳情、診治藥物詳情以及隨訪觀察詳情等進行全面告知。醫(yī)方涉嫌故意不履行醫(yī)療替代方案告知義務，在告知內(nèi)容方面通過人為篩選，有歧異性。案例：2011年7月4日，患者趙某，男，63歲，因“右上腹不適1月，發(fā)現(xiàn)膽總管結石4日”入北京市某醫(yī)院外科治療，2011年7月7日下午，該醫(yī)院在完善術前準備及手術談話基礎上，為趙某行“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）+籃網(wǎng)取石術”，術后1小時，趙某即訴右上腹明顯疼痛并伴有反復惡心嘔吐，查血象血淀粉酶241IU/L，谷草轉氨酶82IU/L，主治醫(yī)師給予鹽酸哌替啶及生長抑素治療。7月8日午10：00，行腹部CT檢查顯示：（1）.肝周少量積液；（2）胰頭十二指腸周圍滲出；（3）腹膜后腎周少量積液；（4）胸腔積液。7月8日下午13：00復查血象，顯示血淀粉酶1139IU/L，谷草轉氨酶48.0IU/L，考慮急性重癥胰腺炎。2011年7月10日，趙某病情加重轉入ICU病房，仍行保守治療，病情進一步加重。7月12日，該醫(yī)院為患者行剖腹探查、胰腺被膜切開減壓、膽總管切開探查、T管引流、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺、腹腔引流術。2011年7月11日，患者趙某死亡。2011年8月12日，趙某家屬將該醫(yī)院訴至北京市海淀區(qū)人民法院，經(jīng)法院委托，由北京某司法鑒定機構就該案的爭議問題進行醫(yī)療過錯司法鑒定。鑒定結論認為：“醫(yī)院未告知患者及家屬替代醫(yī)療方案，存在過失，影響患者的治療方案選擇，與患者死亡之間存在因果關系，參與度以50%左右為宜?！苯?jīng)當庭對鑒定人進行質詢，主審法官認為該鑒定結論依據(jù)充分，依法予以采納，遂判決醫(yī)院賠償原告各項損失共計22萬余元。被告不服，上訴至北京市第一中級人民法院，2012年11月12日，中級人民法院作出終審判決：“駁回上訴，維持原判”?！疤娲t(yī)療方案”的字面含義為“能夠取代現(xiàn)有醫(yī)療計劃，并起到相同效果的另一套醫(yī)療計劃”。替代醫(yī)療方案的選擇是指在手術與藥物、根治與姑息、激進與保守等相互沖突的治療方案之間進行的選擇，醫(yī)師必須根據(jù)患者的具體病情進行綜合評估，并將可選擇的治療方案向患方做出闡述和建議，以幫助患者作出最終選擇。對此、醫(yī)方應盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。告知應包括：（1）有無可替換的醫(yī)療方案。（2）可替代的醫(yī)療方案所伴隨的風險及性質、程度及范圍。（3）可替代的醫(yī)療方案的治療效果。（4）可替代的醫(yī)療方案的引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療行為的理由。

3、知情告知缺陷——出院相關告知案例：患者馬某在家中因一氧化碳中毒昏迷被送至A醫(yī)院搶救。經(jīng)救治三天，馬某病情好轉?？吹今R某已清醒，其親屬便主動要求出院，醫(yī)生同意。并告知：（1）注意休息（2）不適隨診。

不料一段時間后馬某出現(xiàn)反應遲鈍等癥狀，再次到醫(yī)院治療，診斷為中毒性腦病。馬某親屬認為，A醫(yī)院在患者過早要求出院時未阻攔，且在出院時未告知風險及注意事項中失責，遂將A醫(yī)院告上法庭。此案例告知醫(yī)務人員，面對沒有專業(yè)衛(wèi)生知識的患者和家屬，須將疾病的發(fā)展過程及可預料和不可預料的并發(fā)癥和風險詳細告知，并使用書面的形式將患方的聲明和補充意見記錄下來，與病歷一并保存。骨科病人出院醫(yī)囑1.遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療。2.出院后隔天換藥，至術后14天，如傷口情況良好，予拆線。3.持續(xù)石膏托外固定至術后1個月，術后3周開始按指導進行關節(jié)、肌肉功能鍛煉。4.術后前3個月每月攝片1次，半年后攝片1次，一年后攝片1次，直至骨愈合。5.出院后避免患肢負重，至術后3個月視X光片情況決定負重允許的時間及力量。6.1年后來我院復查，視X光片情況與患者意愿決定是否取出內(nèi)固定。7.合理營養(yǎng)補充鈣質促進愈合。8.不適請門診隨診。3、知情告知缺陷——轉院及外出相關告知（1）轉院的理由、途中可預見風險的告知及在救護車上的可采取的救護措施。（2）住院病人離院的告知：醫(yī)生a、建議留院觀察，b、告知離院存在的風險，甚至可能出現(xiàn)與本次就診疾病無直接相關的潛在風險?；颊遖、我已了解醫(yī)生告知的內(nèi)容，b、我堅持離院并認為這是法律給予我的權力。3、知情告知缺陷——手術相關告知存在多數(shù)療法時，應告知各種療法的優(yōu)劣利弊，哪種療法最適合患者，及選擇該療法的理由；需要切除組織器官時，應告知可能產(chǎn)生的后果。在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。3、知情告知缺陷——病情告知（1）病情告知貫穿整個治療過程，以便讓患者或家屬及時了解病情變化?！x擇權和自主權。（2）病危告知可能需要多次。八、學會告訴病人壞消息在適當?shù)臅r機，以合適的方式告訴病人壞消息，這是一門課程，是一門學問。問題1、出生僅3天的男嬰患先天性心臟病。醫(yī)師該如何將這一“壞消息”告訴年輕的媽媽小李?！靶±?，寶寶的檢查結果已經(jīng)出來了，寶寶的心臟出現(xiàn)一些毛病……作為醫(yī)師，我也感到很難過，但不得不將這一結果告訴你。前些天也有一個類似的寶寶，但是經(jīng)過積極地補救，現(xiàn)在都已經(jīng)快出院了……現(xiàn)在的醫(yī)學技術很發(fā)達，治療技術也十分成熟……”問題2患結腸癌的陳先生一直認為自己得了結腸息肉，當醫(yī)生提出術后要化療，陳先生嘀咕