甲型流感診療方案課件

《甲型H1N1流感》診療方案

（二○○九年七月十日試行版第二版）Source:CDC甲型H1N1流感流行現(xiàn)狀：全球世界衛(wèi)生組織6月11日在日內(nèi)瓦宣布,將甲型H1N1流感的傳播警告級別提高到最高級6級世界衛(wèi)生組織6月11日在日內(nèi)瓦宣布,將甲型H1N1流感的傳播警告級別提高到最高級6級為指導和規(guī)范人感染豬流感的臨床診療和救治工作，應對可能發(fā)生的人感染豬流感疫情，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會在參考其他國家和世界衛(wèi)生組織人感染豬流感防控資料的基礎上，研究擬定了《人感染豬流感診療方案（2009版）》。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界動物衛(wèi)生組織此前宣布，一致同意使用A（H1N1）型流感指代當前疫情，而不再使用“豬流感”一詞。中國則將原人感染豬流感改稱為甲型H1N1流感。衛(wèi)生部四月二十九日：《人感染豬流感診療方案(2009版)》五月七日：《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運工作方案》五月八日：《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》五月十三日：《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術指南（試行）》五月十五日：《甲型H1N1流感確診病例出院標準（試行）》

組織專家王辰、李興旺、李六億編寫了《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》、《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術指南（試行）》講解課件六月一日：《甲型H1N1流感密切接觸者中相關人員預防性用藥指南（2009年試行版）》七月十日：《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》七月十日：《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術指南（2009年修訂版）》七月十三日：《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運工作方案（2009年修訂版）》七月十三日：《甲型H1N1流感輕癥患者居家隔離治療管理方案（試行版）》九月八日下發(fā)：關于做好應對甲型H1N1流感大流行醫(yī)療救治準備工作的通知四月三十日衛(wèi)生部第8號：公告將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。疫情形勢衛(wèi)生部通報，9月11日15時至9月14日15時，我國內(nèi)地新增甲型H1N1流感確診病例1598例，其中14例為境外輸入性病例，1584例為境內(nèi)感染病例。截至9月14日，我國內(nèi)地31個省市自治區(qū)累計報告9103例甲型H1N1流感確診病例，已治愈5350例，沒有因甲型H1N1流感所致的死亡病例。據(jù)省衛(wèi)生廳通報，截至9月13日15時，我省共確診250例甲型H1N1流感病例，已治愈93例，目前在醫(yī)院隔離治療119例，居家隔離治療38例，患者病情平穩(wěn)，覆蓋全省14個市州。特別是9月10日以來，我省先后報告14起學校聚集性疫情，共確診54例甲型H1N1流感病例。

1918-1919西班牙流感病毒類型H1N1，大約4000-5000萬人死亡

1957-1958亞洲流感病毒類型H2N2，死亡人數(shù)約200萬

1968-1969香港流感病毒類型H3N2，死亡人數(shù)約100萬

1977-1978俄羅斯流感病毒類型H1N1

1997年以來，人感染禽流感病毒類型H5N1

——流感大流行具有周期性人間百年流感史新甲型H1N1亞型流感病毒是一種新型病毒，它包含人流感病毒、北美禽流感病毒和北美、歐洲、亞洲三類豬流感病毒的基因片段。雖然世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過混合了人、禽和豬三種流感病毒的毒株，但從未見過這種跨洲組合的流感病毒。

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。病原學甲型流感病毒下一步工作減少二代病例嚴防社區(qū)傳播加強重癥救治應對疫情變化（一）傳染源甲型H1N1流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據(jù)表明動物為傳染源。（二）傳播途徑主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。（三）易感人群人群普遍易感。流行病學甲型H1N1流感病人及感染者為主要傳染源。發(fā)病前一天到發(fā)病后七天有傳染性臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，多在4天以內(nèi)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。約10%病例可不發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。患者原有的基礎疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。病情嚴重者可以導致死亡成都市傳染病醫(yī)院報告的47例患者體格檢查主要表現(xiàn)為咽部充血31例（65.96%）扁桃體腫大11例（23.40%）2例患者在住院過程中出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍(4.26％)1例患者出現(xiàn)雙肺散在干鳴音1例發(fā)生口唇皰疹余未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。

廣州發(fā)生的一例重癥甲型H1N1流感患者有先天性心臟病基礎，發(fā)病后出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)心肺復蘇后，目前仍處于昏迷中。

澳門首例死亡患者發(fā)病后合并雙側(cè)肺炎以及呼吸衰竭，一直需要呼吸機持續(xù)使用高濃度氧氣治療、高濃度升壓藥及強心劑維持血壓，但臨床上呼吸衰竭仍不斷惡化并出現(xiàn)敗血癥。搶救無效死亡死亡病例的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、呼吸急促、肌痛、心動過速、低血氧飽和度，有時有低血壓和紫紺，嚴重病例在短時間內(nèi)出現(xiàn)心臟停搏。呼吸道癥狀快速進展是多數(shù)患者死亡原因。診斷本病的診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關鍵。（一）疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。密切接觸者是指在未采取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國家或地區(qū)，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型。（二）確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.分離到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（四）重癥病例。當確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時為重癥病例：1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。臨床分類處理原則（一）疑似病例：在通風條件良好的單人房間進行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對其中的高危病例、重癥病例應及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。（二）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離治療，可多人同室。對其中的高危病例、重癥病例應及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。一般疑似患者的分類處理輕癥發(fā)熱人群：①體溫37.5℃-38.5℃；②有輕度流感樣癥狀；③有與確定流感樣癥狀者接觸史；④肺部呼吸音未發(fā)現(xiàn)異常，無干、濕羅音。建議醫(yī)囑1.傳染病護理常規(guī)；2.三級護理；3.普食；4.測體溫、脈搏、呼吸Q8h；5.查血常規(guī)；6.對癥處理：中藥湯劑或銀柴沖劑顆粒12～24gTid、金嗓子喉片1片含化必要時；一般疑似患者的分類處理中癥發(fā)熱人群：①體溫＞38.5℃；②有明顯流感樣癥狀；③有與確定流感樣癥狀者接觸史；④肺部呼吸音正常，無干、濕羅音；⑤X光片無滲出病變。建議醫(yī)囑1.傳染病護理常規(guī)；2.二級護理或三級護理；3.普食或半流質(zhì)飲食；3.測體溫、脈搏、呼吸Q4h或Q6h；4.實驗室檢查：血常規(guī)、C反應蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等；5.放射檢查：攝胸片或胸部CT。6.藥物治療：（1）抗病毒治療：中藥湯劑、達菲75mgBid（2）對癥處理：對中度癥狀病員經(jīng)治療48小時后，癥狀無改善或肺部攝片發(fā)現(xiàn)滲出性病變，需加做甲型H1N1流感核酸檢測，檢測陽性者轉(zhuǎn)診至上級重癥甲型H1N1流感定點醫(yī)院治療。居家隔離治療指征甲型H1N1流感確診病例，僅有一般性流感癥狀，包括發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力，無下呼吸道感染，無其他并發(fā)癥，非流感高危人群。居家治療由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合相關診療方案和患者具體病情確定，在征得患者同意后進行居家隔離處理原則患者盡量單間居住，減少與共同居住者的接觸機會。患者宜使用單獨衛(wèi)生間，使用后應立即通風，并進行清潔和消毒?？人院痛驀娞鐣r應使用紙巾保護遮掩口鼻。在接觸呼吸道分泌物后應當使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。在家庭共同區(qū)域活動時需戴外科口罩。患者發(fā)病后至少需在家中隔離觀察7天，或至流感癥狀消失后24小時，以兩者之間較長者為準；兒童有可能超過7天。隔離觀察期間，患者應盡量避免離家；如需離家（如到醫(yī)院就診）需戴外科口罩?；鶎俞t(yī)師按照《甲型H1N1流感病例密切接觸者居家醫(yī)學觀察管理方案（試行）》對患者進行治療、指導和隨訪。每日監(jiān)測體溫和病情變化并報告（每日不少于2次）。居家治療處理原則患者病情出現(xiàn)以下變化時，基層醫(yī)師應及時將患者轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院診治。1.持續(xù)高熱；2.咳嗽加重，痰量明顯增加；3.呼吸困難或胸痛；4.口唇紫紺；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、驚厥等；7．原有基礎疾病明顯加重。居家治療處理原則流感高危人群如感染甲型H1N1流感，應住院治療。特殊情況必須居家隔離治療時，應密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情變化須及時轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院診治。確診患者的治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。確診患者的治療監(jiān)測病情變化。監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、SPO2或動脈血氣分析，血象、胸片，心、肝、腎功能等。治療奧司他韋應盡可能在發(fā)熱48小時內(nèi)使用（36小時內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mgb.i.d.。確診患者的治療對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對于高危病例、重癥病例應及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。中藥治療。中醫(yī)藥治療1.風熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱基本方藥：銀花15g、連翹15g、桑葉10g、杭菊花10g、桔梗10g、牛蒡子15g、竹葉6g、蘆根30g、薄荷（后下）3g、生甘草3g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香。常用中成藥：疏風清熱、辛涼解表類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g、杏仁10g、生甘草10g、生石膏（先煎）30g、知母10g、浙貝母10g、桔梗15g、黃芩15g、柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑等。3.氣營兩燔主癥：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細數(shù)。治法：清氣涼營基本方藥：水牛角15g、生地15g、赤芍10g、銀花15g、丹參12g、連翹15g、麥冬10g、竹葉6g、瓜蔞30g、生石膏（先煎）30g、梔子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃；高熱、肢體抽搐加羚羊角粉。常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。注：以上藥物應在醫(yī)師指導下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎病史的患者，隨證施治。治療-常見癥狀處理發(fā)熱：38.5oC以下可以給予銀柴沖劑對癥≥38.5oC，可再給予溫熱水擦浴物理降溫，如2小時后體溫下降不明顯，可予布洛芬、泰諾林等口服。持續(xù)發(fā)熱注意監(jiān)測心率、血壓等生命體征，動態(tài)觀察血常規(guī)、胸片等，必要時血培養(yǎng)等。

如體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱，注意合并細菌感染的可能，注痰液性狀變化，監(jiān)測血常規(guī)、痰涂片、培養(yǎng)、胸片等。治療-常見癥狀處理咽部疼痛或不適：給予生理鹽水漱口或金嗓子喉寶、華素片等含化對癥頭痛或全身肌肉酸痛：布洛芬對癥咳嗽：咽部不適所致咳嗽，可予漱口、金嗓子含片或華素片等對癥處理合并細菌感染的急性支氣管炎或肺炎致咳嗽，需抗感染治療、加用氨溴索等祛痰藥治療-常見癥狀處理咳痰：鼓勵患者飲水，咳痰困難建議加用祛痰藥物，如氨溴索等喘息、氣緊、肺部干鳴：建議加用氨茶堿、萬托林等，注意胸片的變化口腔潰瘍：局部予西瓜霜噴劑對癥腹瀉：予蒙脫石散、痢特靈等對癥，注意水電解質(zhì)平衡確診患者的治療1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。確診患者的治療合并細菌感染時，給予相應抗菌藥物治療。當出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時，可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。衛(wèi)生部甲型H1N1流感確診病例出院標準（試行第二版）

甲型H1N1流感確診病例同時滿足下列條件時，可以出院：體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陰性密切接觸者的管理密切接觸者是指在未采取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例而存在感染可能的人群，具體包括以下任一情況者：（一）診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員；（二）與病例共同生活、工作或有過近距離（一般指2米范圍內(nèi)）接觸的人員；（三）直接接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員；（四）其他由衛(wèi)生專業(yè)人員判定的密切接觸者。甲型H1N1流感的傳染期是自病人出現(xiàn)癥狀前1天，至發(fā)病后7天，或至病例癥狀消失后24小時（以兩者之間較長者為準）。甲型H1N1流感的潛伏期1-7天。在判定密切接觸者時，要綜合考慮與病例接觸時，病例是否處于傳染期、病例的臨床表現(xiàn)、與病例的接觸方式、接觸時所采取的防護措施，以及暴露于