原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷課件

2023/2/7

肺癌的早期診斷

2023/2/7

肺癌總的治愈率僅為10％左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80％以上的肺癌在確診時(shí)已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。肺癌目前仍然是世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因。2023/2/7一、收集臨床信息評(píng)估高危因素吸煙吸煙指數(shù)≥400年支(或20包年)；環(huán)境污染職業(yè)暴露肺癌家族史惡性腫瘤既往史2014年4月，美國(guó)將高危人群作出明確定義：成人55-74歲的有煙煙草的30包年以上的歷史（即每天吸煙30年1包），即使它們已經(jīng)停止吸煙在過(guò)去15年--這個(gè)推薦是1類證據(jù)推薦，這是最高層次的證據(jù)，癌癥篩查的1類證據(jù)建議是非常罕見(jiàn)的

2．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征

持續(xù)性無(wú)痰或少痰的刺激性咳嗽痰血或咯血?dú)舛袒虼Q，聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或固定性哮鳴音；發(fā)熱，抗生素治療效果不佳；體重下降；出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。二、無(wú)創(chuàng)檢查（一）影像學(xué)檢查1．胸部x線檢查：胸片目前仍是我國(guó)肺癌初診時(shí)最基本的檢查方法2．胸部CT、LDCT（低劑量螺旋CT）檢查：胸部增強(qiáng)CT+三維重建是目前肺癌診斷的最普及有效的方法

大量結(jié)果表明LDCT明顯提高了對(duì)肺內(nèi)非鈣化小結(jié)節(jié)及支氣管細(xì)微病變的檢出,可檢出早期肺癌。但是LDCT的普及仍存在爭(zhēng)議：1）存在相對(duì)較高的假陽(yáng)性率；2）很難準(zhǔn)確測(cè)量小結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度；3）檢出的肺癌多為周?chē)拖侔?，早期中央型肺癌的發(fā)現(xiàn)比較困難；4）可能存在過(guò)度診斷的問(wèn)題2023/2/7

3．PETCT

檢查適應(yīng)癥：1）TNM分期和再分期2）肺部占位病變良惡性的診斷及鑒別診斷，如：對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)，SUVmax≥2.5診斷傾向惡性，SUVmax<2.5傾向良性3）早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估放化療療效4）肺癌治療后腫瘤的纖維化瘢痕或放射性肺炎與腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的鑒別診斷5）臨床上首先發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶或副癌綜合征，需進(jìn)一步尋找腫瘤的原發(fā)灶6）提供腫瘤代謝信息，指導(dǎo)腫瘤放療計(jì)劃的制定7）幫助確定腫瘤的活檢部位8）評(píng)估惡性病變的分化程度及預(yù)后

(三)痰細(xì)胞學(xué)檢查：1、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)：連續(xù)3d留取清晨深咳后的痰2、液基細(xì)胞學(xué)可以提高診斷率

但是，既往的痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌的陽(yáng)性檢查率約只有50%，對(duì)起源于大氣管的中心型肺癌，如鱗癌和小細(xì)胞癌的陽(yáng)性檢出率較高。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查篩查早期肺癌的敏感性僅為20%-30%。

2023/2/7痰細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)在已經(jīng)建立在基因?qū)哟紊希?/p>

1）監(jiān)測(cè)痰標(biāo)本hnRNPA2/B1表達(dá)可早于臨床診斷2年預(yù)測(cè)到肺癌的發(fā)生，用于肺癌的早期診斷和篩查比常規(guī)痰細(xì)胞學(xué)和胸部X-ray檢查具有更高的敏感性；2）P53基因是與人類惡性腫瘤相關(guān)性最高的腫瘤抑制基因，有資料認(rèn)為P53突變普遍存在于肺癌的整過(guò)程中，美國(guó)曾有Meta分析報(bào)告，對(duì)原先痰細(xì)胞學(xué)陰性而后發(fā)展為肺癌患者的儲(chǔ)存痰標(biāo)本，監(jiān)測(cè)p53突變基因，可比臨床診斷提前1-13個(gè)月，說(shuō)明P53早期突變陽(yáng)性的表達(dá)高于中晚期肺癌，是一種早期篩選的分子指標(biāo)

3）通過(guò)監(jiān)測(cè)k-ras的12位密碼子是否發(fā)生突變進(jìn)行肺癌的早期診斷，對(duì)有k-ras突變的肺癌診斷準(zhǔn)確率為50%，在患者臨床癥狀出現(xiàn)前4年就可檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果；4）現(xiàn)階段研究，痰里有多種蛋白，分離出部分蛋白作為篩查或治療指標(biāo)

三、有創(chuàng)檢查支氣管鏡胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)胸腔鏡檢查縱隔鏡檢查2023/2/72023/2/73）EBUS—TBNA（支氣管內(nèi)超聲）：在支氣管鏡引導(dǎo)下，通過(guò)超聲探頭對(duì)支氣管腔內(nèi)、氣管及周?chē)M織進(jìn)行檢查，對(duì)腔外生長(zhǎng)與粘膜下生長(zhǎng)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，現(xiàn)多用于周?chē)头伟┘皻夤芡庹嘉坏脑\斷，研究表明，EBUS對(duì)氣管外腫瘤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、100%、94%，優(yōu)于CT。超聲支氣管鏡的應(yīng)用：明確縱隔淋巴結(jié)、大氣道管壁浸潤(rùn)性病變和腔外占位性病變的性質(zhì)

2023/2/7USprobeXUM-S20-17R,Olympuswithanexternaldiameterof1.4mm.

帶鞘超聲探頭

帶鞘的超聲探頭到達(dá)外周肺病灶，并顯示病灶的聲像退出探頭，送入活檢鉗和刷得到標(biāo)本引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲Endobronchialultrasonographywithaguide-sheath(EBUS-GS)2023/2/7經(jīng)支氣管吸引針活檢(TBNB)NA-1C-1NA-2C-1Wang’s陽(yáng)性率：20％～89％2023/2/7

2、胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)、經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)：在B超、CT引導(dǎo)或CT四維磁導(dǎo)航下，對(duì)疑似病灶進(jìn)行穿刺，最后對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行病理分析、免疫組化及基因分析。CT四維磁導(dǎo)航：在原先胸部腫瘤介入或穿刺術(shù)中，由于呼吸動(dòng)態(tài)的影響，CT影響追蹤定位存在3—5厘米的誤差，具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而一些CT定位難度較大的微小病灶，往往無(wú)法進(jìn)行穿刺或介入治療。四維磁導(dǎo)航技術(shù)是一種4D影像導(dǎo)航系統(tǒng)，它在CT定位圖像的基礎(chǔ)上，通過(guò)電磁跟蹤系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)導(dǎo)航，在病人動(dòng)態(tài)呼吸的情況下，定位精確度可提高到1毫米，大大降低治療風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了診療