pph在基層的應(yīng)用課件

PPHPPH手術(shù)——ProcedureforProlapseandHemorrhoids

——“針對(duì)脫垂和痔的治療方法”

痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)

1975年，Thomson，首次提出肛墊學(xué)說(shuō)——核心：正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一圈纖維結(jié)締組織，稱之為“肛墊”，它與肛門括約肌一起，協(xié)助肛門的閉合和節(jié)制排便。

針對(duì)這一新的理論和學(xué)說(shuō)，1998年意大利Longo提出通過(guò)直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ,Ⅳ期內(nèi)痔和脫垂的新方法(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)，

傳統(tǒng)手術(shù)方式——

外剝內(nèi)扎術(shù)，療效確切，但術(shù)后肛門部位疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，部分手術(shù)病人出現(xiàn)：肛門失禁、肛管狹窄等并發(fā)癥。內(nèi)痔程度分級(jí)

Ⅰ有顯著的痔血管，沒(méi)有脫出

Ⅱ脫出，能自行復(fù)位

Ⅲ脫出，需手法復(fù)位

Ⅳ長(zhǎng)期脫出，手法不能復(fù)位大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度痔可以采用痔膠圈套扎術(shù)，簡(jiǎn)單，有效。其他方法包括硬化療法、紅外線凝固、雙極電凝和冷凍療法。PPH適應(yīng)證：1、環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔

2、導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂3.一般不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔。

PPH術(shù)前準(zhǔn)備：1.

一般準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、心電圖、胸片等；

2、腸道準(zhǔn)備：術(shù)前日晚口服藥物清潔腸道，或術(shù)日晨灌腸；

3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，術(shù)日晨禁飲食。

操作過(guò)程：1、體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確保松弛；

2、常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管；3、擴(kuò)肛后，將PPH手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，充分顯露痔上粘膜；

3、在齒狀線上約4cm處，用2-0進(jìn)口縫線或國(guó)產(chǎn)7號(hào)絲線通過(guò)旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做1圈或2圈粘膜下荷包縫合；

4、若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.0~1.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針。4、將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。

5、適度牽拉荷包線，旋緊吻合器，6、擊發(fā)吻合器，靜待30秒。將吻合器旋松后移出，檢查切除粘膜的完整性。

7、

檢查吻合口，有活動(dòng)性出血的部位必須用3-0可吸收線8字縫扎止血。

8、

創(chuàng)面壓迫碘仿紗條（石蠟油紗條），以利傷口止血、愈合。注意：粘膜下縫合，避免損傷女性病人誤傷陰道后壁和男性病人的前列腺和尿道；

PPH術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，出血少；⑵術(shù)后控便能力不受影響；⑶由于肛管及肛門部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)后不需換藥，沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后患者能夠很快的恢復(fù)正常的生活。（4）對(duì)一些大型的、復(fù)雜性的混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等，PPH顯示了其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。趨勢(shì)：PPH痔切除術(shù)現(xiàn)在應(yīng)用的越來(lái)越廣泛

缺點(diǎn)：痔瘡吻合器，價(jià)格較貴；

既往行PPH手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，不主張?jiān)俅涡蠵PH手術(shù)。常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有：⑴尿潴留，男性多于女性，腰麻、術(shù)后肛門疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)；⑵肛門部疼痛：手術(shù)中要擴(kuò)肛及鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比疼痛較輕，持續(xù)時(shí)間短⑶下腹痛：發(fā)生幾率1/5，發(fā)生機(jī)理尚不明確，可能與腰麻和腸道的牽拉反射有關(guān)；⑷出血：較常見(jiàn)，主要位于吻合口部位，大部分出血較少，不需特殊處理。有報(bào)道部分患者因搏動(dòng)性出血引起失血性休克。預(yù)防方法——吻合后認(rèn)真檢查吻合口；另外，吻合口出血的數(shù)量和嚴(yán)重程度與吻合口距齒狀線的距離有關(guān)，距離愈往上出血愈少；應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

⑴荷包縫合線應(yīng)在齒線以上約4cm處，吻合口在齒線狀線1～2cm為宜，位置過(guò)低，由于肛墊內(nèi)血管較多，容易出血；位置過(guò)高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無(wú)效；⑵荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容量引起粘膜的撕裂，過(guò)深容量損傷腸壁肌層；⑶縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心