crbsi導管相關性感染零容忍課件

導管相關血流感染的零容忍零容忍，顧名思義就是零度容忍，不能容忍?！傲闳萑獭笨谔栕鳛檠院喴赓W的流行語，被人們用于更多的行業(yè)和領域，“零容忍”政策也日益成為人們關注和討論的熱點百度一下零感染是什么樣子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2023/2/65Dr.HUBijie導管相關性血流感染-CLABSI后果嚴重而又可預防的感染定義患者在留置中央導管期間或拔出中央導管48小時內發(fā)生的原發(fā)性血流感染，且與其他部位存在的感染無關。（2008年啟用）計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數(shù)

CLABSI=------------------------------------X1000‰感染例數(shù)中心靜脈導管留置日美國CDC2006-2007年CLABSI病原譜分布病原菌數(shù)量所占比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌390034.1金黃色葡萄球菌11279.9糞腸球菌6275.5屎腸球菌9428.2其它腸球菌2652.3白色念珠菌6735.9其它念珠菌6695.9大腸埃希菌3102.7銅綠假單胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9陰溝腸桿菌4433.9鮑曼不動桿菌2522.2產酸克雷伯菌990.9其它120110.5合計11428100.0導管相關性血流感染的現(xiàn)狀（USA）美國疾病控制中心報告近300家醫(yī)院提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示：在ICU每1000個導管日中平均出現(xiàn)5.3個CRBSI病例，一年為80,000患者。死亡率從0到35%,取決于疾病的嚴重程度評估所有的醫(yī)院每年250,000個CRBSI患者評估全部衛(wèi)生保健體系每年500,000個CRBSI患者其中，死亡率為12-25%高中低收入國家成人ICU患者CLABSI發(fā)病密度（WHO）數(shù)據(jù)來源例/千插管日（95%CI）美國NHSN(2006-2008)2.1德國KISS（2004-2008）1.3系統(tǒng)評價/高收入國家（1995-2010）3.5（2.8-4.1）INICC/25個發(fā)展中國家（2003-2008）7.4系統(tǒng)評價/包括中國在內的中低收入國家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）疾病負擔增加住院日歐洲：延長住院日4-14日增加醫(yī)療費用美國每例CLABSI增加醫(yī)院成本3.6萬美元歐洲：每例42-13030歐元美國每年損失90.6億美元英國5300萬歐元法國13000萬歐元美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用手術留下異物空氣栓塞配血不合插管相關尿路感染褥瘡血管內導管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎醫(yī)院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關血流感染（CLABSI）50％的呼吸機相關肺炎（VAP）50％的手術部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106如何干預？2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle植入bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚維護bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導管教育、培訓和人員配置教育醫(yī)護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。(IA類)對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。(IA類)只有接受培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的人員從事本操作。(IA類)確保ICU護理人員的數(shù)量。(IB類)手衛(wèi)生在進行置管和血管內導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）手衛(wèi)生(handhygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的總稱洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流動水洗手，僅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌衛(wèi)生手消毒(handantisepsis)：用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程外科手消毒(surgicalhandantisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或殺滅暫居菌和減少常居菌學會洗手

注意事項手上有可見的污垢、被蛋白質類物質污染、被血液或其它體液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的環(huán)境中以及如廁后應使用肥皂及清水洗手戒指、長指甲和人工指甲會影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液最大無菌屏障最大無菌鋪巾無菌衣口罩帽子手套……MSB的循證證據(jù)-RCT（1）RaadII,etal.InfectControlHospEpidemiol1994;15:231-238研究對象為門診腫瘤患者所有患者隨訪至插管后3個月或拔管MSB組176例vs.常規(guī)對照組167例（無菌手套、小無菌巾）基礎疾病、免疫抑制狀況、治療干預和導管相關感染危險因素(插管時間、插管部位、導管腔數(shù)、插管難度以及拔管原因)均具有可比性RaadII,etal.InfectControlHospEpidemiol1994;15:231-238非MSB組67%導管相關感染發(fā)生在插管后2個月內，MSB組則只有25%,P<0.01,F精確檢驗RaadII,etal.InfectControlHospEpidemiol1994;15:231-238每例MSB節(jié)約167美元，每年節(jié)約117萬美元MSB的循證證據(jù)-RCT試驗（2）研究時間：2004年3月14日-2006年12月28日研究地點：日本9個醫(yī)療中心普外科病房研究類型：隨機對照最大無菌屏障預防組（n=211）常規(guī)無菌屏障預防組（n=213）無菌手套小無菌巾MSB不能降低導管相關血流感染MSB不能降低導管相關感染對Ishikawa等研究結論的6點質疑第一，樣本量太少，按發(fā)病率2.4%，風險提高30%，至少需要7051例/組；若基于raad等報道的估算，至少需要421例/組第二，沒有對9個醫(yī)療中心的影響進行控制第三，沒有描述隨機方法（每個中心、每個分組）第四，使用的導管相關感染的監(jiān)測定義究竟是NNIS定義，還是NHSN定義，描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四，沒有提供使用最大無菌屏障預防的依從性和正確性的數(shù)據(jù)。提供的數(shù)據(jù)只是9個中心中的8個常規(guī)使用最小屏障第五，沒有提供中央導管置管的地點，究竟是在手術室還是在病房？51%的患者是因為外科手術插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，該技術在西歐和美國已經十分普遍，使用大無菌巾和無菌手術衣就是為了預防長導絲的污染。而該研究70%的患者使用的是據(jù)稱“直接穿刺”（directpuncturemethod）的方法，顯然該技術不需要導絲，這就使得該研究與在其他醫(yī)療機構開展的研究沒有可比性。中心靜脈導管（CVC）的置管部位1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.成人置入非隧道式導管選擇鎖骨下靜脈（IA）4.血透或終末期腎病患者，避免使用鎖骨下靜脈（IA）Crit

Care

Med.2012Aug;40(8):2479-85爭議？皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關于2個月內嬰兒應用洗必泰的安全性及有效性的建議。導管插入核查表checklist導管的類型？選擇中心靜脈導管腔數(shù)？導管安置的部位是？為什么不選擇鎖骨下靜脈？留置中心靜脈導管的指針是什么？置管前是否進行了手衛(wèi)生？使用下列哪些防護用品？置管時使用下列哪種皮膚消毒劑？

置管后——穿刺部位敷料的應用

當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。紗布敷料VS透明敷料感染率無顯著性差異置管后——導管的更換外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指針時更換CVC,PICC,及透析導管 不常規(guī)更換導管，有臨床指針時更換動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管

一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導管維護——輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。導管維護——使用無針接頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭（IA類）使用正壓接頭增加CRBSI風險*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭正壓無針接頭分隔膜接頭輸液接頭的發(fā)展，臨床意義2000分隔膜接頭年代1970肝素帽機械閥（無針正壓接頭）20051980鈍針連接分隔膜第一代針刺傷率醫(yī)護人員安全高高低CRBSI導管相關性血流感染率病人安全低51---1992PRN1992年美國職業(yè)安全與保健管理總署（OSHA）建議所有醫(yī)療器械都要采取適當?shù)摹肮こ淘O計”來幫助醫(yī)護人員避免血源性暴露1992-2001PRNMVSS2001年針刺安全和預防法案TheNeedlestickSafetyandPreventionAct無針連接系統(tǒng)的使用成為強制要求2010年FDA警告信正壓機械閥需要做上市后臨床再驗證以評估帶來的CRBSI風險2011SS2011年CDC預防血管內導管相關性感染的指南正式將分隔膜接頭的使用列入指南推薦2001-20102008年CDC提示MV存在增加CRBSI風險

PRNMVSS輸液接頭的發(fā)展，臨床意義MV=機械閥SS=分隔膜PRN=肝素帽導管維護——沖封管首選單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率導管維護——沖封管對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。中國的研究浙江醫(yī)院東南大學附屬中大醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院武漢大學附屬中南醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院華西醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院背景：

2010年3月10日，衛(wèi)生部啟動了“醫(yī)院感染控制”項目，主要目的是探尋的預防ICU患者導管相關性血流感染的有效措施，同時提提高患者安全。共7家綜合醫(yī)院參與了“醫(yī)院感染控制”的項目.研究介紹題目:ICU住院患者中心靜脈導管相關血流感染（CRBSI）的防控策略研究研究目的:探索減少ICU住院患者導管相關血流感染的有效措施目的明細:評估應用預充式導管沖洗器(PosiFlush)沖洗導管