急性st段抬高型心肌梗死臨床路徑課件

急性ST段抬高型心肌梗死(ICD10：I21.0-I21.3）

臨床路徑2014年9月適用對(duì)象：第一診斷：

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）

診斷依據(jù)：

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民軍醫(yī)出版社2007年1月第1版等國(guó)內(nèi)、外治療指南臨床表現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛>30分，含硝酸甘油不緩解（NIG）；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高〉0.1mv；心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。治療方案的選擇：

一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無(wú)條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：再灌治療目標(biāo)：

急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開通（door-toballontime）<90分鐘；溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。*臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14

天術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0

天：

所必須的檢查項(xiàng)目：1.

ECG；2.心電監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血五項(xiàng)；5.心肌血清生化標(biāo)記物；6.肝、腎功能、離子、血糖；7.D-Dimer；8.感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）根據(jù)患者具體情況可查：1.

血脂、BNP、UCG；2.尿、便常規(guī)+OB、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（胸片）；5.心功能及心肌缺血評(píng)估。選擇用藥：

抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；調(diào)脂藥物：他汀類藥物；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：麻醉方式：局部麻醉；手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。術(shù)后住院恢復(fù)10-14

天

出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）*生命體征平穩(wěn)；*血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；*心電穩(wěn)定；*心功能穩(wěn)定；*心肌缺血癥狀得到有效控制。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

生命體征平穩(wěn)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑

適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分到達(dá)急診科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分溶栓開始時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分PCI開始時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實(shí)際住院日：

天到達(dá)急診科（0—10分鐘）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測(cè)描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療到達(dá)急診科（11—30分鐘）急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療。迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證；確定再灌注治療方案；對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）；對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施；到達(dá)急診科主要診療工作（31—90分鐘）

做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢查梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□臥床、吸氧□記錄24小時(shí)出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)□β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅰ級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）

長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅰ級(jí)護(hù)理床上或床旁活動(dòng)