機械通氣的撤機中文－Kacmarek課件

機械通氣的脫機過程ACCP-SCCM-AARC

脫機/停機指南確保所有引起呼吸機依賴的因素已消除Chest2001DecSpecialIssue影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制哮喘重度發(fā)作－逆轉藥物過量－消除ARDS/ALI－逆轉胸壁不穩(wěn)定－穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定－穩(wěn)定評價自主呼吸努力淺快呼吸指數監(jiān)測暫停機械通氣后第一分鐘內的自主呼吸FiO2：室內空氣計算VT的平均數計數1分鐘的呼吸頻率淺快呼吸指數

（RR/VT）40/.2=20020/.5=40ACCP-SCCM-AARC指南3.通過自主呼吸試驗評估。能耐受自主呼吸試驗30-120分鐘——可停機脫機試驗脫機情況EstebanetalT-piece(s)－2小時脫機T-piece(m)－2小時脫機SIMV－50％A/C頻率根據耐受程度降低5次/分鐘持續(xù)2小時脫機PSV－保持頻率≤25次/分鐘5cmH2O持續(xù)2小時脫機患者情況EstebanAJRCCM1999;159:51230分鐘和120分鐘自主呼吸試驗237/270(87.8%)脫機－30分鐘試驗216/256(83.4%)脫機－120分鐘試驗(P=0.32)32(13.5%)在48小時內再插管－30分鐘29(13.4%)在48小時內再插管－120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機患者4.6%(P<0.001)ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎上去除人工氣道：氣道開放氣道保護5.每24小時進行自主呼吸試驗呼吸治療師操作方案對照組內科醫(yī)生認為合適時下令脫機Ely的方案每天上午評價患者，如果：

PaO2/FiO2>200

PEEP<5cmH2O氣道反射正常

RR/VT<105無需持續(xù)注射升壓藥或鎮(zhèn)靜劑患者進行T-piece/CPAP試驗CPAP/T-Piece試驗停止RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg煩躁加重出汗增加ElyNEJM1996再插管率脫機試驗失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％血壓變化≥20％，收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg出汗煩躁加重不根據PaCO2決定ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機械通氣決定氣管切開

需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內插管低限的呼吸力學希望減少外加的呼吸功

可說話帶來的心理收益需要增加活動度ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機依賴：3個月脫機失敗脫機失敗患者必須轉換合適的設備PMV患者：緩慢脫機，逐漸延長自主呼吸試驗脫機困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質焦慮，誤吸，堿中毒神經肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病COPD常規(guī)脫機每日評價自主呼吸試驗使用T-piece或CPAP/PSV=0評價自主呼吸能力在試驗間歇使用輔助通氣/PSV如反復失敗，試用5cmH2OCPAPor/and7cmH2OPSV如患者看似能脫機但SBT失敗，考慮拔管行NPPVNPPV脫機NavaAnnInternMed1998;128:721

COPD,T-piece,48hr機械通氣,試驗失敗n=50隨機分為PSV或NPPV機械通氣時間16.8±11.8PSVvs10.2±6.8NPPV*ICU時間24.0±13.7PSVvs15.1±5.4NPPV*生存率72%PSVvs92%NPPV*醫(yī)院內肺炎7PSVvs0NPPV*GiraultAJRCCM1999;160:86與Nava的試驗相似各組間無差異FerrierAJRCCM2003;168:70連續(xù)3天脫機試驗失敗(n=43)約50％為COPD患者NPPV縮短有創(chuàng)機械通氣(9.5±8.3vs20.1±13.1days)*NPPV縮短ICU時間(14.1±9.2vs25.0±12.5days)NPPV縮短住院天數(27.8±14.6vs40.8±21.4days)*NPPV減少肺炎(5vs13)*NPPV減少感染性休克(2vs9)*NPPV降低死亡率(30%vs44%)*脫機困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質焦慮，誤吸，堿中毒神經肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病全身恢復情況脫機如果：沒有慢性肺部疾病沒有繼發(fā)的肺部問題心血管功能良好快速脫機?。?！