急診分診評(píng)估課件

急診分診評(píng)估

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

王華榮分級(jí)危重病人：54555％急

癥：2902425％一

般：8406370％死亡人數(shù)：91救護(hù)車出診次數(shù)：21442023/2/65內(nèi)容提要分診的概念分診的發(fā)展經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)、外急診發(fā)展概況急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則分診護(hù)士的基本條件具體癥狀的分診介紹2023/2/66

概述急診分診（triage）:是指對(duì)病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單，快速的評(píng)估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間，恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過(guò)程，亦稱分流。

2023/2/67概述從廣義上說(shuō)：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過(guò)程。2023/2/69分診的發(fā)展經(jīng)過(guò)

Triage（分診）原文來(lái)自于法語(yǔ)，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上。法國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢(shì)分類的方法來(lái)管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。2023/2/610分診的發(fā)展經(jīng)過(guò)

美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場(chǎng)上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場(chǎng)上的傷兵處理。2023/2/611急診科的特點(diǎn)

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒(méi)有計(jì)劃性，病情沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性現(xiàn)狀：急診科處于“擁擠”或“過(guò)度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問(wèn)題2023/2/613擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一急診大廳急診科的特點(diǎn)

有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的急診患者僅占20％～30％。2023/2/617擁擠衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。目前大多數(shù)醫(yī)院均實(shí)行“無(wú)限制急診”非急診患者增多導(dǎo)致“急診不急”2023/2/618國(guó)外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

5級(jí)國(guó)際預(yù)檢系統(tǒng)

(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理60分鐘予急診處理(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治美國(guó)使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)

特點(diǎn)：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起，即護(hù)士在分診時(shí)不但要考慮患者病情的嚴(yán)重程度，還要估計(jì)患者可能需要的醫(yī)療資源，做出綜合判斷。57％國(guó)外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患者來(lái)診主訴和癥狀將病人分為5級(jí)。2003年6月在CTAS的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了一個(gè)電腦分診程序，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，提高了分診人員分診結(jié)果的一致性。

2023/2/622國(guó)外急診分診概況英國(guó)曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命（無(wú)有效氣道，無(wú)自主呼吸，無(wú)自主循環(huán)等）、活動(dòng)性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識(shí)水平和體溫等6個(gè)鑒別點(diǎn)國(guó)內(nèi)急診分診概況我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診；先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問(wèn)、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開(kāi)放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。

分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行分診,除對(duì)十分危急的病人開(kāi)放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒(méi)有制定詳細(xì)的分診分級(jí)量表或分診工具,對(duì)急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)參考文獻(xiàn)：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運(yùn)用ABC模式的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.國(guó)內(nèi)急診分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國(guó)首部《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定患者診治區(qū)域可分為紅、黃、綠三個(gè)區(qū)域，分診護(hù)士根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行分級(jí)，分流患者。2013年2月實(shí)施，設(shè)定為推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級(jí)表2023/2/630級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級(jí)瀕危病人——2級(jí)危重病人——3級(jí)急癥病人≥24級(jí)

非急癥病人0~1病情分級(jí)表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級(jí)補(bǔ)充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級(jí)），但病人病情復(fù)雜，需要占用2個(gè)或2個(gè)以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級(jí)定為3級(jí)。即3級(jí)病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個(gè)的“非急癥病人”；4級(jí)病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

列入急診病人病情分級(jí)的醫(yī)療資源

列入急診分級(jí)的資源不列入急診分級(jí)的資源實(shí)驗(yàn)室檢查（血和尿）病史查體（不包括?？撇轶w）ECG、X線CT/MRI/超聲血管造影POCT（床旁快速檢測(cè)）建立靜脈通路補(bǔ)液輸生理鹽水或肝素封管靜脈注射、肌注、霧化治療口服藥物處方再配?？茣?huì)診電話咨詢細(xì)菌室、檢驗(yàn)室簡(jiǎn)單操作（n=1）

如導(dǎo)尿、撕裂傷修補(bǔ)復(fù)雜操作（n=2）

如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單傷口處理

如繃帶、吊帶、夾板等2023/2/632病情嚴(yán)重程度分級(jí)表病情嚴(yán)重程度分級(jí)表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū)候診和觀察區(qū)（留觀室）適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)立即送入紅區(qū)綠區(qū)即快速處置診室，用于迅速處理4級(jí)患者挽救生命的干預(yù)措施候診時(shí)間香港醫(yī)院管理局所采用的五級(jí)

Ⅰ級(jí)----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級(jí)----病情可能危機(jī)生命，15分鐘內(nèi)處理Ⅲ級(jí)----存在潛在的臟器功能障礙，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級(jí)----患者有急性病，但生命體征平穩(wěn)，未規(guī)定候診時(shí)間Ⅴ級(jí)----病情穩(wěn)定癥狀輕微，未規(guī)定候診時(shí)間臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級(jí)制度CTAS，以患者的主訴為基礎(chǔ)的分診標(biāo)準(zhǔn)。由四級(jí)分類改為五級(jí)分類TTAS。第一級(jí)復(fù)蘇急救(RESUSCITATION)第二級(jí)危急(EMERGENT)第三級(jí)緊急(URGENT)第四級(jí)次緊急(LESSURGENT)第五級(jí)非緊急(NOTURGENT)臺(tái)灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個(gè)主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個(gè)主訴。后期工作組制作了電子分診系統(tǒng)以輔助護(hù)士分診2023/2/640使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行動(dòng)力----Circulation意識(shí)程度----Disability體溫疼痛程度

調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級(jí)病人描述血氧濃度TTAS級(jí)數(shù)嚴(yán)重過(guò)度的呼吸工作而產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說(shuō)單字或不能說(shuō)話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2輕度呼吸困難，心跳過(guò)速，在走動(dòng)時(shí)有呼吸急促的現(xiàn)象，沒(méi)有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達(dá)語(yǔ)言，有喘鳴呼吸聲但沒(méi)有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)TTAS級(jí)數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴(yán)重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢(shì)性昏厥、明顯心搏過(guò)速或過(guò)緩、無(wú)效的換氣或明顯缺氧、意識(shí)程度下降）。【敗血性休克時(shí)也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動(dòng)力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無(wú)法解釋的心跳過(guò)速、姿勢(shì)性低血壓），【在站立、坐著時(shí)頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預(yù)期的血壓低】。２病人生命征象正?；蛘＿吘墸貏e是如果與平常的正常值不同時(shí)。３生命征象正常４＆５調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識(shí)程度意識(shí)程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級(jí)數(shù)無(wú)意識(shí)＝無(wú)法保護(hù)呼吸道，對(duì)疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無(wú)意義的反應(yīng)動(dòng)作（如：不正常的姿勢(shì)或戒斷動(dòng)作），持續(xù)抽搐，意識(shí)程度漸進(jìn)性惡化。3-8１意識(shí)改變＝問(wèn)話時(shí)不適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)（只能指出痛點(diǎn)，講話含糊不清）；人、時(shí)、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動(dòng)、不安）。9-13２正常：但應(yīng)使用其它變項(xiàng)判定級(jí)數(shù)14-153,4＆5調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對(duì)值(檢傷第一級(jí))>41C或<32C發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）TTAS級(jí)數(shù)免疫功能不全：白血球過(guò)低、移植后的病人,或長(zhǎng)期使用類固醇２看起來(lái)有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來(lái)有病容３看起來(lái)無(wú)病容４調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分?jǐn)?shù)疼痛部位TTAS級(jí)數(shù)嚴(yán)重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師和4名護(hù)士長(zhǎng)共同參與，參照國(guó)外的四級(jí)和五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)制定了一個(gè)4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)1類生命體征不穩(wěn)定，須立即進(jìn)行搶救2類生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)，10分鐘之內(nèi)給予處理3類生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)，30分鐘內(nèi)4類病情及生命體征穩(wěn)定的患者，需按急診順序就診。目前已建成電子化的分診標(biāo)準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級(jí)分診護(hù)士的基本條件必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過(guò)分診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級(jí)心臟生命支持術(shù)(ACLS)、兒童高級(jí)生命支持術(shù)(PALS)、創(chuàng)傷救命術(shù)、急診護(hù)理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。分診分級(jí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn)2023/2/651每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹(shù)一樣的疾病譜。主干是急危重癥（危及生命）及常見(jiàn)??；枝葉是普通急癥及少見(jiàn)病。心胸癥狀分診思路主訴1疼痛的類型、位置、放散性2進(jìn)展時(shí)間3疼痛的演變過(guò)程：對(duì)硝酸酯類藥物的反映4在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、勞力性、靜息性、忘記治療等等相關(guān)癥狀和體征1呼吸系統(tǒng)2神經(jīng)系統(tǒng)3消化系統(tǒng)2023/2/652心胸癥狀分診思路既往史1存在高危因素：高血壓、心血管疾病家族史、糖尿病、吸煙、腎功能不全、肥胖。2特發(fā)性心肌病、心絞痛、心臟搭橋、支架術(shù)后、心功能不全，心律失常、起搏器、腦血管以外。3血栓性疾?。▊€(gè)人和家族史）測(cè)定參數(shù)：SpO2、R、P、雙上肢血壓，糖尿病病人要測(cè)血糖2023/2/653明確急性胸痛致死性原因心肌梗死主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定型心絞痛肺栓塞氣胸氣管破裂心包炎2023/2/654主要危險(xiǎn)因素心肌梗死年齡>40歲男性心肌梗塞家族史吸煙高血壓高膽固醇血癥糖尿病肺栓塞深靜脈血栓形成高凝狀態(tài)（惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染）血管壁受損（外傷或手術(shù)）靜脈血流受阻主動(dòng)脈夾層80％～90％

高血壓2023/2/655導(dǎo)致胸痛的其他原因2023/2/656穩(wěn)定性心絞痛消化性潰瘍膽囊炎胸膜炎返流性食管炎胰腺炎帶狀皰疹食管痙攣焦慮通氣過(guò)渡肌肉骨骼痛循環(huán)系統(tǒng)具體分級(jí)胸痛的分級(jí)臨床表現(xiàn)級(jí)別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或伴有暈厥雙上肢收縮壓之差>20mmHg1搶救區(qū)18導(dǎo)聯(lián)ECG立即通知醫(yī)師非典型疼痛、胸部?jī)膳园殡S身體不適有呼吸困難、肢端紫紺花斑、惡心嘔吐外周皮膚黏膜蒼白咯血2做18導(dǎo)聯(lián)ECG搶救區(qū)或診區(qū)通知醫(yī)生2023/2/658高血壓分級(jí)2023/2/659分級(jí)臨床處理收縮壓>210或舒張壓>110mmHg伴隨情況－1腦血管情況、意識(shí)障礙、惡心、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2呼吸困難、紫紺3抽搐4胸痛5妊娠1搶救區(qū)ECG單純性收縮壓>210或舒張壓>110mmHg2診區(qū)ECG收縮壓180～210mmHg;舒張壓<110mmHg3診室單純收縮壓>180mmHg4診室心動(dòng)過(guò)速分級(jí)級(jí)別分區(qū)P≥180次／分呼吸心跳停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失1搶救區(qū)P<50或≥150次／min急性突然發(fā)作、呼吸困難、紫紺、皮膚發(fā)花、大汗、惡心嘔吐、暈厥、周身不適、皮膚蒼白、有胸痛伴隨癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀2搶救區(qū)P120～150次／分心律失常>48h3診室2023/2/660血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級(jí)級(jí)別心率呼吸spo2收縮壓舒張壓1停止p≥180次／分呼吸停止或呼吸暫?；騌<10次／分>或40次／分≤85％<75mmHg2p≥180次／分或≤50次／分R≥30次／分>85％～<90％≥75mmHg≤90mmHg≥210mmHg≤30mmHg≥120mmHg3P120~150次／分心律失常R≥30次／分<30次／分>90％～≤93％≥180mmHg≤210mmH450～120次／分R10～25次／分>93％90～180mmHg2023/2/661呼吸癥狀分診思路主訴1呼吸困難：病人感到呼吸不適，感到胸悶，憋氣，呼吸費(fèi)力2病情進(jìn)展過(guò)程3在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、用力、休息、忘記相關(guān)治療等等。相關(guān)癥狀和體征1暈厥，不適2咯血3心悸4胸痛2023/2/662呼吸癥狀分診思路既往史1家庭氧療2重癥哮喘病史，慢性呼吸系統(tǒng)疾病3由于呼吸困難曾住院治療，或近期曾來(lái)急診就診4血栓性疾病2023/2/663呼吸系統(tǒng)具體分級(jí)呼吸困難分級(jí)臨床表現(xiàn)分級(jí)診區(qū)呼吸停止或呼吸暫停呼吸困難拌意識(shí)喪失、無(wú)活動(dòng)伴大量咳血咽部水腫的呼吸困難、紫紺1搶救區(qū)不能平臥的病人，給予半臥位伴發(fā)熱、低體溫；紫紺、可聽(tīng)見(jiàn)哮鳴音／不能平臥；情緒煩躁或意識(shí)模糊；大汗、皮膚蒼白；有過(guò)敏史、暈厥、心悸、外傷、胸痛、呼吸困難突然發(fā)生

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