急腹癥診斷與鑒別診斷課件

急腹癥的診斷與鑒別診斷大綱要求

1．了解急性腹痛的機制。

2．熟悉急腹癥的病史特點、體檢方法。

3．熟悉急腹癥的輔助檢查。

4．掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。

急腹癥的概念是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時治療的腹部疾病臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。危害性起病急、進展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜可供救治的時間有限如：內(nèi)臟出血、重癥炎癥、腸道壞死等重癥患者有一定的死亡率風(fēng)險性風(fēng)險構(gòu)成：

機體狀況＋病變進程＋就診時機＋支付能力＋醫(yī)療條件＋醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)誤診率：15～20％

對醫(yī)生的要求正確的自我技術(shù)、經(jīng)驗的評估技術(shù)要求嚴(yán)格診治過程快速、準(zhǔn)確、積極、有效急腹癥的醫(yī)療事故發(fā)生率高！感受器特征臟層腹膜：屬植物神經(jīng)的游離裸露末梢，分布于內(nèi)臟器官的漿膜、腔壁、組織間及器官的血管壁上，數(shù)量少，密度稀疏。疼痛閾值高，感覺遲鈍。對切割、燒灼、撕裂不敏感；對痙攣、缺氧、缺血、化學(xué)刺激敏感，定位差。壁層腹膜：屬運動神經(jīng)支配，分布致密，定位準(zhǔn)，感受器興奮伴有相應(yīng)肌收縮。腹痛內(nèi)臟性痛牽涉痛軀體性痛1.內(nèi)臟痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與。特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不準(zhǔn)確，彌散或接近腹中線內(nèi)臟痛臨床聯(lián)系空腔臟器：缺血、炎癥、物理或化學(xué)刺激；平滑肌的痙攣、強烈收縮、突然膨脹實質(zhì)臟器：充血、腫大、外界壓迫等2.牽涉痛

指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。

是由于病變器官與牽涉痛部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。一般認(rèn)為持續(xù)而強烈的內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。.牽涉痛3.軀體性痛只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)參與

是由于腹膜壁層神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。3.軀體性痛

特點有：1、具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；2、呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；3、定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；4、可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜刺激征）。舉例：急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血等。急腹癥的診斷急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查性別、年齡嬰兒---先天性疾病幼兒------腸套疊、蛔蟲?。懙阑紫x、蛔蟲性腸梗阻）青壯年---急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎中老年---膽石癥、消化道腫瘤生育期婦女--異位妊娠破裂a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。b、消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況。c、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。現(xiàn)病史油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運動——腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病腹痛發(fā)生的誘因：腹痛發(fā)生的緩急：開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或急性梗阻、絞窄腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性、出血性病變、缺血、腫瘤陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或管腔梗阻如胃腸道、膽道、泌尿道，嚴(yán)重者呈絞痛

持續(xù)性痛、陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存

：絞窄性腸梗阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激-膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔--刀割樣疼痛；睪丸扭轉(zhuǎn)等

最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。一點——全腹：多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔腹痛的部位：腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石中

下宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐↓排便情況其他伴隨癥狀惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛3~4小時后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐宿食不含膽汁——幽門梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻嘔血、咖啡樣物——上消化道出血上腹部鉆頂樣痛伴嘔吐蛔蟲——膽道蛔蟲糞水樣——低位腸梗阻咖啡色、腥臭味——急性胃擴張嘔吐后腹痛減輕——小腸梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻—化膿性腹膜炎、急性胰腺炎腹脹：排便情況：停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎小兒腹瀉、果醬樣便——腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死其它伴隨情況：發(fā)熱——腹腔炎癥。寒戰(zhàn)高熱：急性重癥膽管炎、肝膿腫貧血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——肝、膽道、胰腺疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難——泌尿系疾病月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3、既往史

過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病手術(shù)史長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。既往史可能有助于急腹癥的診斷！2．體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！1.一般檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染、營養(yǎng)狀況

2.腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診視診

呼吸運動：腹式呼吸減弱或消失——急性腹膜炎

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點出血斑

腹部外形：腹部隆起全腹隆起：腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)中上腹彭隆--急性胃擴張膽囊腫大---右上腹隨呼吸運動梨形腫物

蠕動波（胃、小腸）及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：腹部檢查聽診（部位、內(nèi)容）：部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音伴腹痛——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹---急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥振水音-幽門梗阻、急性胃擴張、急性腸梗阻血管雜音2.腹部檢查觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。2.腹部檢查觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。

記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹兀瑝和醋蠲黠@處往往是病變所在之處！如急性闌尾炎、胃腸道穿孔2.腹部檢查觸診：肌緊張--反射性痙攣，不受意識支配

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥：如腸穿孔

高度肌緊張——“板狀腹”，為十二指、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激

揉面感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克一種疾病過程中的肌緊張程度的變化2.腹部檢查觸診包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢柔軟的條索樣團塊-小兒蛔蟲臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊糞塊聚集的腸袢-便秘男性檢查睪丸-有無扭轉(zhuǎn)隨著病情變化，腹膜刺激征會發(fā)生相應(yīng)變化

叩診（內(nèi)容）：從無痛部位開始，用力均勻：肝濁音界移動性濁音叩擊痛叩擊痛明顯部位多是病變部位。2．體格檢查直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液2．體格檢查3．輔助檢查

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死電解質(zhì)、血氣分析3．輔助檢查肝功能異常——膽系疾病尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽性——阻塞性黃疸糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥糞便鮮血-----下消化道出血柏油樣便------上消化道出血人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠*普通的X線檢查的價值不容忽視

隔下游離氣體（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時，X線片上便能顯示出來。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時.腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評價的首選方法對實質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價值膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠闌尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺3．輔助檢查CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊腫形成意義較大3．輔助檢查內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療3．輔助檢查動脈造影疑有出血性疾病清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗五、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷病因分類1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻或絞窄性性急腹癥4．出血性急腹癥5、腹腔血管性急腹癥6．引起急性腹部癥狀的其它疾病急腹癥的分類按學(xué)科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

急性炎癥性急腹癥共同特點(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。病史：a、突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。(1)、急性闌尾炎(1)急性闌尾炎體檢：a、右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎b、結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：a、實驗室：血RT:WBC↑N↑；b、器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。（2）急性膽囊炎病史：油膩飲食a、右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。（2）急性膽囊炎體檢：a、右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；b、有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a、實驗室：血RT：WBC↑N↑；b、B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。（3）急性膽管炎右上腹劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，有黃疸，病情加重時可有休克和精神癥狀。超聲見膽管擴張及結(jié)石影。（4）急性胰腺炎a、多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放b、癥狀：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解c、全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。體檢：a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；b.可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性胰腺炎（5）急性盆腔炎（女性）病史：

a.多見于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛，b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實驗室：血RTWBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌（5）急性盆腔炎（女性）2.急性穿孔性疾病共同特點(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多見；b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴散至全腹；c.胃腸道癥狀：或可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。3.急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。3．梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：a.多有膽道結(jié)石病史；b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。（1）膽道結(jié)石并感染體檢：a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b.黃疸。輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異常；b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。病史：臨床特點“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等（3）急性腸梗阻（3）急性腸梗阻體檢：a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實驗室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。（4）各種原因所致的腎絞痛體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查

a.實驗室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。4．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張