急性心衰指南李日健-課件

中國2010年

“急性心力衰竭診斷治療指南”

指南的新理念和新現(xiàn)點(diǎn)1.三個新覌點(diǎn)：

定義、病因和臨床嚴(yán)重程度分類、心衰生物學(xué)標(biāo)志物

2.二條臨床路徑：

診斷路徑和治療路徑

3.二種新藥

rhBNP(新活素)和左西孟旦4.病情穩(wěn)定后處理的兩個要求

臨床評估、隨訪和患者教育急性心力衰竭定義

心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。心衰標(biāo)志物:BNP/NT-proBNP

臨床意義（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中持續(xù)走高，提示預(yù)后不良

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良心臟指數(shù)是將由心臟泵出的血容量（升/分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。進(jìn)而可以將體型大小不一的患者進(jìn)行直接比較。以單位體表面積（平方米）計(jì)算心輸出量，稱為心臟指數(shù)（心指數(shù)cardiacindex）。中等身材的成年人體表面積約為1.6-1.7(平方米)，安靜和空腹情況下心輸出量約5～6L/min，故心指數(shù)約為3.0～3.5L/(min·平方米）決定心臟指數(shù)的兩個因素：1、心率2、每搏指數(shù)每搏指數(shù)是將每次心臟搏動泵出的血容量（毫升）除以體表面積(平方米)得出的數(shù)值。進(jìn)而可以將體型大小不一的患者進(jìn)行直接比較。心臟指數(shù)（升/分鐘/平方米）=心率x每搏指數(shù)/1000急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

臨床程度分級適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療國外權(quán)威專家的評述急性心衰的藥物治療近30年幾乎沒有進(jìn)展近十年比較公認(rèn)的新藥，且得到美國ACC/AHA歐洲ESC指南中推薦的有兩種：血管擴(kuò)張劑-奈西立肽(即rhBNP，國產(chǎn)商品名新活素)

正性肌力藥-左西孟旦急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）2.支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）3.利尿劑（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

藥物治療4.血管擴(kuò)張藥物(1)硝酸酯類藥（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）(2)硝普鈉（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級）(3)烏拉地爾（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）(4)rhBNP（新活素）近幾年剛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑對磷酸二酯酶的抑制能使cAMP水平增高，cAMP對心及功能的維持具有重要作用，cAMP水平增高能導(dǎo)致強(qiáng)心作用。β受體激動劑

多巴胺、多巴胺衍生物有強(qiáng)心利尿作用，多巴胺衍生物為心臟β1受體激動劑。能激活腺苷環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。鈣敏化劑鈣敏化劑可以增強(qiáng)肌纖維絲對于的敏感性，在不增加細(xì)胞內(nèi)的濃度的條件下，增強(qiáng)心肌收縮力，多數(shù)鈣敏化劑都兼有PDEI的作用。藥物治療（4）左西孟旦鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放

特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

rhBNP（新活素）

奈西立肽可擴(kuò)張動脈和靜脈，故列為血管擴(kuò)張劑，但其作用廣泛，可以促進(jìn)利尿排鈉，并阻斷RAAS，被認(rèn)為是ADHF治療中的一種新藥，受到美國AHA/ACC、歐洲ESC和我國急性心衰指南的推薦應(yīng)用（Ⅱa類推薦）非藥物治療1.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）2.機(jī)械通氣（1）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（2）氣道插管和人工機(jī)械通氣3.血液凈化治療（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）4.心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）5.外科手術(shù)

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理

缺血性心臟病所致的急性心衰

1.病因治療：

(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4)他汀類藥物治療。2.心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰如血壓偏高、心率增快，可慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。3.ST段抬高急性心肌梗死在評價病情和治療風(fēng)險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

4.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理

高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；

病情重、伴肺水腫應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。

優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性心衰合并癥的處理

肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性心衰合并癥的處理

心律失常1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度B級)2.急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級)3.利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。

(推薦強(qiáng)度Ⅱb類、證據(jù)強(qiáng)度C級)4.心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮

(推薦強(qiáng)度Ⅲ類、證據(jù)強(qiáng)度A級)急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

患者的隨訪

一般性隨訪：每1～2個月一次

a.了解患者的基本狀況；b.藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等

重點(diǎn)隨訪：每3～6個月一次

應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，胸部X線和超聲心動圖檢查。

患者的教育1.讓患者了解心衰的基本癥狀和體征;2.掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法3.知曉應(yīng)避免的情況;4.知道需去就診的情況。

急性心衰的病例分析病例一：患者李某某，男性，45歲，急性廣泛前壁心梗，竇性心動過緩，40-50次/分，查體BP120/50mmHg，半臥位，滿肺干濕性羅音。治療方案一：治療方案二：病例二患者，坡頭人，黃某某，男性，52歲，急性前壁心肌梗塞，能平臥，起病4小時，BP：95/50 mmHg,持續(xù)的低血氧，70-90%，陣發(fā)房顫，雙肺清，未聞及干濕性羅音。方案一：方案二：病例三患者，吳川人，史某某，女性，65歲，急性下壁心梗，回旋支中段閉塞，介入后出現(xiàn)迷走反射。低血壓80/40mmHg，伴心悸，氣促，肺部羅音明顯增多。病例四患者梁某某，男性，74歲，2年前曾行介入手術(shù)，突發(fā)急性肺水腫，送到急診，我們醫(yī)生到達(dá)急診，BP：240/120mmHg，全身發(fā)紺，房顫，心室率190次/分，滿肺干濕性羅音。心電圖：房顫伴快速心室率。病例五男，雷州人，莫某某，35歲，風(fēng)心，2尖瓣中度半閉不全合并中度狹窄，IE入院，持續(xù)發(fā)熱，入院后超聲提示二尖瓣贅生物，按IE治療后，體溫基本控制在37.5度以下，入院第5天出現(xiàn)急性肺水腫。病例六賴某某，76歲，有COPD，合并非ST段抬高的心肌梗死，CAG：2支血管嚴(yán)重狹窄病變，介入時間較長，誘發(fā)感染，術(shù)后第二天出現(xiàn)急性肺水腫，伴有低氧血癥，血氧在80-90%之間，心率130次/分，患者非常煩躁。病例七病人將某某，65歲，男，高血壓12年，不間斷服藥，突發(fā)心悸、氣促，合并右側(cè)肢體無力4小時入院，BP240/140mmHg，半臥位，呼吸急促，雙下肺中等量的濕性羅音，無干性羅音。右側(cè)肌力3級。病例八病人，22床，忘記名字了，80歲，5個月在我科診斷冠心病，3支血管病變，建議搭橋，患者拒絕，這次因再發(fā)劇烈胸痛入院，入院第二天，胸痛后出現(xiàn)急性肺水腫，滿肺干濕性羅音，上IABP后，心功能和胸痛明顯緩解。介入后第五天后，出現(xiàn)急