急性有機磷農(nóng)藥中毒臨床診治預(yù)案課件

急性有機磷農(nóng)藥中毒

臨床診治預(yù)案河南省醫(yī)學創(chuàng)新人才工程項目1一、預(yù)案制定背景

農(nóng)藥中毒在我國的現(xiàn)狀縣級水平農(nóng)藥中毒占死因第二位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位

AOPP占農(nóng)藥中毒80－90％相當AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院AOPP患者少見，而基層醫(yī)院AOPP多見,但缺乏技術(shù)2

應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù)

膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范阿托品缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護理繁瑣、費用大、治愈率底，病死率高，阿托平的不適當應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達67.8％，一、預(yù)案制定背景

AOPP臨床救治現(xiàn)狀3一、預(yù)案制定背景

鹽酸戊乙奎醚（長托寧）臨床特點能同時作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點能同時作用于M、N樣受體對M受體亞型選擇性治療的安全性半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護理更簡便、易行長托寧取代阿托品的必然性5一、預(yù)案制定背景

AOPP傳統(tǒng)療法與新技術(shù)阿托品搶救治療AOPP思維定勢為了盡快控制AOPP緊急狀況而忽視阿托品帶來的毒副作用對血液凈化技術(shù)、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用臨床理解不到位對新藥性能的陌生不敢大膽在臨床應(yīng)用由于擔心AOPP的急危狀況不能控制而將阿托品與長托寧混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察6二、長托寧搶救AOPP技術(shù)是指以長托寧、氯解磷定為主要治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持改善和平衡內(nèi)環(huán)境強調(diào)院前及院內(nèi)急救措施7三、AOPP的診斷與病情評估AOPP病情評估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時間(3)后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評估病情目前國內(nèi)最為簡便的膽堿酯酶快速測試法也需20分鐘后才能得出結(jié)果。膽堿能危象和急性肺水腫狀態(tài)下導(dǎo)致的嚴重酸中毒也影響膽堿酯酶測試結(jié)果。9四、早期長托寧及氯解磷定的應(yīng)用長托寧：輕度中毒1－2mgim中度中毒2－4mgim重度中毒4－6mgim氯解磷定：輕度中毒1.0im。中、重度1.0im后應(yīng)再給1.0iv，用藥方法：一般情況下長托寧選用低限量，通常5分鐘后癥狀應(yīng)有所改善，若癥狀無明顯改善應(yīng)追加1－2mg

10五、危重AOPP早期其他搶救措施及時清理嘔吐物保持呼吸道通暢標準CPR

再處理并發(fā)癥的同時，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用長托寧及膽堿酯酶復(fù)能劑11七、長托寧化后藥物應(yīng)用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：1－2mg.q4-8h.im藥物減量：上述患者出現(xiàn)明顯煩躁不安時可逐漸延長給藥時間停藥指標：當患者全血AchE大于70％并維持一天，可停藥留觀一天后出院。13七、長托寧化后藥物應(yīng)用在治療期間出現(xiàn)出汗、口腔分泌物明顯以及肺部出現(xiàn)濕羅音，則應(yīng)隨時肌注長托寧1－2mg,并密切注意病情變化若患者在治療當中重新出現(xiàn)膽堿能危象，應(yīng)立即肌注長托寧2mg，并應(yīng)詳細觀察病情變化，若癥狀改善不明現(xiàn)，應(yīng)再追加長托寧2mg在治療過程中應(yīng)全程監(jiān)測全血AchE變化在治療后的前兩日保持患者輕度煩躁狀況是比較安全的

14七、長托寧化后藥物應(yīng)用在應(yīng)用長托寧過程中，其用量以及用藥頻度與膽堿酯酶復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也可能與血液灌流等其他搶救措施相關(guān)。在搶救AOPP過程中，應(yīng)牢固樹立長托寧的治標作用和膽堿酯酶復(fù)能劑治本作用的辨正關(guān)系，掌握好兩者用量之間的相關(guān)性和時效性

15九、口服中毒的洗胃與導(dǎo)瀉洗胃注意點：（1）生命體征穩(wěn)定及基礎(chǔ)生命支持下進行（2）必須應(yīng)用電動洗胃機洗胃（3）每次注入水量原則不超過300ml（4）洗胃程度以洗出液清并且無農(nóng)藥味為止，洗胃用水總量原則上不應(yīng)少于20000ml（5）在未明確有機磷農(nóng)藥種類時應(yīng)用清水洗胃是安全的（6）洗胃結(jié)束后可經(jīng)洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20％甘露醇250ml導(dǎo)瀉

17九、口服中毒的腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性口服導(dǎo)瀉藥物選擇使其在24h內(nèi)排出大便，并保持前48小時內(nèi)每天1－3次大便。但要注意保持患者內(nèi)環(huán)境平衡。早期進食（尤其是含粗纖維食物），以利大便排除

18十、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液慮過（CBP)對縮短病程、減少抗膽堿能藥物應(yīng)用可能有一定好處，尤其是同時服有其他毒物時可作為一項非特異治療手段對阿托品中毒患者有條件時可行HP

19十一、AOPP早期危及生命狀況的處理

膽堿能危象：（1）及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定（2）對煩躁不安者；地西泮10mg靜注（3）及時清理呼吸道分泌物（4）做好直視氣管插管準備；（5）對癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血；21十一、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：（1）早期識別非常重要：抬頭無力、睜眼困難、個別有吞咽費力（2）出現(xiàn)呼吸困難時其癥狀已較明顯（3）呼吸困難早期，可試用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（4）對重癥患者，可行氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸（5）對煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注

22十二、對已用阿托品治療后的長托寧應(yīng)用目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量大、中毒患者多仔細觀察阿托品化指標對未達阿托品化患者立即給予長托寧1－2mg.im，對已達阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長托寧化指標對阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情變化，必要時給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長托寧治療23十三、其他藥物治療納絡(luò)酮（1）阿片受體拮抗劑（2）對抗急性中毒時腦內(nèi)產(chǎn)生大量β－內(nèi)非肽，減輕中毒癥狀（3）對患者神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用，減輕和防止大腦損傷（4）對抗急性中毒所致的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重的負性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況（5）清除氧自由基，預(yù)防MODS發(fā)生25十三、其他藥物治療阿托莫蘭（1）具有多種酶的激活作用，加強組織、細胞代謝（2）提高機體對低氧代謝的承受能力（3）降低和解除有機磷農(nóng)藥的毒性作用（4）清除氧自由基，預(yù)防MODS（5）保護組織器官，尤其肝臟功能26十四、搶救流程院內(nèi)搶救測AchE（全血、定期）

酌情給予長托寧及氯解磷定

洗胃

重癥患者給予急診HP

EICU病房監(jiān)護觀察

常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì)血常規(guī)、ECG

高濃度吸氧

其他輔助治療：地西泮、納絡(luò)酮麝香注射液、阿托莫南等

盡早進食（尤其含粗纖維食物