竇性心動過速課件

竇性心動過速大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱sinustachycardia別名nodaltachycardiaICD號I49.8概述竇性心動過速(sinustachycardia)是指竇房結(jié)發(fā)出的激動超過了100次/min以上。竇性心動過速是常見的心律失常。

病因

1.生理因素正常人的體力活動、情緒激動、飽餐、飲濃茶、飲咖啡、吸煙、飲酒等，使交感神經(jīng)興奮，心率加快。

2.病理因素(1)心力衰竭：尤其在心力衰竭的早期，心率常增快。

(2)甲狀腺功能亢進(jìn)：大多數(shù)甲亢病人有竇性心動過速，心率一般在100～120次/min，嚴(yán)重者心率可達(dá)到120～140次/min。

(3)急性心肌梗死：在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發(fā)生率可達(dá)到30%～40%。

(4)休克：

發(fā)病機(jī)制竇性心動過速的發(fā)生主要與交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)張力減低有關(guān)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮影響竇房結(jié)起搏細(xì)胞時，4相上升速度加快，到達(dá)閾電位時間縮短，心率則加快。

1.生理因素生理性竇性心動過速是一種“適應(yīng)”現(xiàn)象。影響心率的因素很多，如正常人體力活動、情緒激動、飽餐、飲濃茶、咖啡；吸煙、飲酒等可使交感神經(jīng)興奮，心跳加快。體位改變?nèi)缌⑽粫r交感神經(jīng)興奮，心率也加快；臥位時心率則減慢。生理因素所致的竇性心動過速常為一過性，持續(xù)時間較短。發(fā)病機(jī)制

2.病理因素(1)心力衰竭：在心力衰竭時，心率往往加快，這是機(jī)體維持心臟排血量的代償性機(jī)制之一。心力衰竭患者心率加快在一定范圍內(nèi)是具有代償意義的。

(2)甲狀腺功能亢進(jìn)：大多數(shù)甲亢患者都有竇性心動過速。

(3)急性心肌梗死：急性心肌梗死的病程中，竇性心動過速的發(fā)生率較高，這是由于在發(fā)病的初期，全身的應(yīng)激反應(yīng)、兒茶酚胺分泌增加、疼痛、緊張、血容量不足或并發(fā)感染、發(fā)熱等因素有關(guān)。如持續(xù)出現(xiàn)竇性心動過速則是梗死面積大、心排血量減低、左心衰竭或壞死、心肌愈合修復(fù)較差的反映。發(fā)病機(jī)制

(4)休克：竇性心動過速的程度常作為休克嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

(5)急性心肌炎：此病出現(xiàn)竇性心動過速，是由于心肌急性炎癥而導(dǎo)致心功能受損所致。

(6)貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后：均能引起竇性心動過速。體溫每升高1℃，心率每分鐘可增加12～15次。此外，在應(yīng)用擬交感類藥物，如腎上腺素、麻黃素等引起交感神經(jīng)興奮，或用迷走神經(jīng)阻滯藥物(如阿托品)，解除了迷走神經(jīng)對心臟的抑制，也均可發(fā)生一過性竇性心動過速。臨床表現(xiàn)體征：心率增快至100～150次/min，少數(shù)人可達(dá)160～180次/min。生理性者大多為一過性；系器質(zhì)性心臟病所致者，則心動過速持續(xù)較久。心尖搏動有力，心音增強(qiáng)，頸動脈搏動明顯。

并發(fā)癥如心動過速持續(xù)時間長，心率過快或有心臟病的基礎(chǔ)者可出現(xiàn)頭暈、暈厥、黑矇等并發(fā)癥。實驗室檢查可有引起心動過速原發(fā)疾病的相關(guān)實驗室檢查特征。其他輔助檢查交感神經(jīng)興奮時，可使P-P間期縮短；而迷走神經(jīng)興奮時則P-P間期延長。

(4)QRS波：形態(tài)、時限正常。心房率與心室率相等。

(5)頻率：成人P波頻率100～160次/min，多在130次/min左右，個別可達(dá)160～180/min。嬰幼兒的心率較成人略高。不同年齡竇性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如1歲以內(nèi)應(yīng)＞140次/min，1～6歲應(yīng)＞120次/min，6歲以上與成人相同，應(yīng)大于100次/min，通常不超過160次/min。個別嬰幼兒的竇性心動過速頻率可達(dá)230次/min左右。其他輔助檢查

2.竇性心動過速24h動態(tài)心電圖監(jiān)測的特點(1)一過性竇性心動過速的竇性P波頻率：逐漸加快至100次/min以上，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后逐漸減慢至原有水平。心動過速時P波形態(tài)與正常竇性P波的形態(tài)相同。

(2)持續(xù)性竇性心動過速24h動態(tài)心電圖所記錄的P波總數(shù)應(yīng)＞14.4萬次。

(3)竇性心動過速時24h動態(tài)心電圖所記錄到的其他伴隨情況：①P波振幅變尖或增高：提示激動起源于竇房結(jié)頭部。②P-R段下移：此系受心房復(fù)極波的影響所致。其他輔助檢查③可有不同程度的繼發(fā)性ST-T改變：或原有ST-T改變，當(dāng)發(fā)生竇性心動過速時恢復(fù)正常。④Q-T間期縮短。⑤出現(xiàn)快心率依賴型阻滯、期前收縮等心律失常。

鑒別診斷

1.陣發(fā)性房性心動過速與竇性心動過速在P波頻率上有重疊現(xiàn)象，故易造成兩者鑒別的困難。下列幾點可助鑒別：

(1)陣發(fā)性房性心動過速的P′波與竇性的P波不同。

(2)陣發(fā)性房性心動過速的P′波頻率多為100～180次/min，大多在160次/min左右。而竇性心動過速的P波頻率多在140次/min以下，很少超過150次/min。并易受運(yùn)動、站立、進(jìn)食、情緒激動、臥床、休息、呼吸(深吸氣使心率加快、深呼氣可使心率減慢)等因素的影響，而陣發(fā)性房性心動過速則不受上述因素的影響。鑒別診斷

(3)陣發(fā)性房性心動過速的發(fā)作為突然發(fā)作、突然終止，終止時有代償間歇。而竇性心動過速是逐漸發(fā)生的，并且逐漸終止，終止時無代償間歇。

(4)陣發(fā)性房性心動過速時的P-P間期絕對規(guī)律，而竇性心動過速時，P-P間期常有輕度不規(guī)則。

(5)陣發(fā)性房性心動過速發(fā)作前后常有房性期前收縮出現(xiàn)，而竇性心動過速則無房性期前收縮。

(6)用壓迫眼球或頸動脈竇等刺激迷走神經(jīng)的方法，自律性房性心動過速不能被終止但可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；而房內(nèi)折返性心動過速則可被終止或誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。鑒別診斷竇性心動過速的頻率可通過以上方法逐漸減慢，不可能突然被終止；而停止壓迫時，又可恢復(fù)到原有較快水平。

2.竇性心動過速時出現(xiàn)的ST-T改變與冠心病時ST-T改變的鑒別竇性心動過速時可表現(xiàn)ST段降低、T波平坦或倒置。竇性心動過速時T-P段縮短，使P波與其前的T波重疊，此時不能將T-P段作為等電位線，去判斷ST是否降低。竇性心動過速時由于PⅡ、Ⅲ較高尖，其P波的復(fù)極波(Ta)亦較明顯，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上。治療

1.竇性心動過速的治療應(yīng)主要治療原發(fā)病，必要時輔以對癥治療。由充血性心力衰竭引起的竇性心動過速，應(yīng)用洋地黃制劑、利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。竇性心動過速的糾正，常作為左心衰竭控制的指標(biāo)之一。

2.非心力衰竭所致的竇性心動過速的治療如甲狀腺功能亢進(jìn)癥所引起的竇性心動過速，應(yīng)用洋地黃不能使心率減慢。注意：洋地黃過量也可引起竇性心動過速。以交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增高為主所致的竇性心動過速患者，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等。治療

3.急性心肌梗死患者的治療在無明確的心功能不全時,竇性心率持續(xù)＞110次/min時，為減慢心率，可臨時試用小劑量β受體阻滯藥(如口服阿替洛爾6.25～12.5mg)或鈣拮抗藥(如口服硫氮卓酮15～30mg)，需要時可8～12h服1次。繼發(fā)于左心衰竭的竇性心動過速，應(yīng)主要處理心力衰竭。

名詞解釋每分鐘心率超過100次的竇性心律(成人)。頻率一般在100～150次/min之間。診斷要點：①P波為竇性;②心率每分鐘超過100次;③P-R間期0.12s。竇性心動過速是生理的代償表現(xiàn)，在運(yùn)動、興奮或受冷時出現(xiàn)。主要是交感神經(jīng)興奮的結(jié)果。某些藥物如腎上腺素、阿托品等亦使心率增快。甲亢、貧血、發(fā)熱等病癥時亦可表現(xiàn)有竇性心動過速。問診與查體P波頻率增快：成年人竇性心動過速的頻率>100次/分。在兒童時期,竇性頻率超過該年齡組上限頻率。嬰兒及兒童在哭鬧、高熱時,竇性心動過速的頻率可高達(dá)200次/分左右。而成年人竇性心動過速的頻率一般在101～150次/分之間,只有在劇烈運(yùn)動時可達(dá)180次/分左右。激烈運(yùn)動：激烈運(yùn)動可以引起短暫性的心跳加快，停止運(yùn)動，數(shù)分鐘后可以緩解。一般無臨床意義。腎上腺素、阿托品等藥物：表現(xiàn)為藥物一過性心跳加快，非持續(xù)性。問診與查體停止注射藥物，數(shù)分鐘可以恢復(fù)正常。一般無臨床意義。甲亢：甲亢患者因體內(nèi)甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速，心臟排出量增加，表現(xiàn)為心動過速、第一心音亢進(jìn)。貧血：貧血時，氧解離曲線右移，使組織獲得更多的氧。因此長期貧血者，心臟負(fù)荷重作且供氧不足，導(dǎo)致貧血性心臟病，表現(xiàn)為心悸、心率增快，甚至發(fā)生心律失常等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。高熱狀態(tài)：持續(xù)高熱狀態(tài)，集體代謝加速，組織需氧增加，引起心動過速。問診與查體一般無臨床意義。長期吸煙喝酒：酒精和尼古丁刺激神經(jīng)興奮,引起心臟供血不足,發(fā)生心跳加快。心肌梗死：急性大面積心肌梗死患者發(fā)生的竇性心動過速,是預(yù)后不良的危險信號,病死率高,應(yīng)引起高度重視,及早采取控制并發(fā)癥的措施,降低病死率。心力衰竭：心力衰竭引發(fā)的竇性心動過速，只有心衰得到糾治以后!竇性心率才恢復(fù)正常急性肺栓塞：急性肺栓塞引起的竇性心動過速預(yù)后嚴(yán)重,應(yīng)及早明確診斷短暫性/非持續(xù)性心跳加快：常見于飲酒、激烈運(yùn)動、疼痛、情緒激動等情況后出現(xiàn)短暫性的心跳加快，非持續(xù)性心跳加快，癥狀多余數(shù)分鐘后緩解。問診與查體心悸、氣短：長時間心率過快增加組織需氧，進(jìn)而引起呼吸加快。頭暈，胸悶、胸痛：冠狀動脈粥樣硬化伴心動過速，增加組織需氧量，引起心絞痛，頭暈等癥狀。年輕人：竇性心動過速是在年輕患者中最常見的心律失常，在老年患者中非竇性心動過速更常見。非竇性心動過速中，88%的受試者的年齡≥71歲，心率≥141BPM（P＜0.0001）。

治療目標(biāo)竇性心動過速治療原則：治療關(guān)鍵是去除病因，應(yīng)消除吸煙、乙醇、咖啡、茶或別的刺激物，如滴鼻劑中的擬交感藥物。普萘洛爾或維拉帕米等藥物、給低血容量患者補(bǔ)充液體、給發(fā)熱患者降溫可用于幫助減慢竇房結(jié)激動發(fā)放的速率。嚴(yán)重的竇性心動過速需用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃治療，可單獨應(yīng)用或合并使用。嚴(yán)重患者可作竇房結(jié)射頻或外科消融。竇房結(jié)動脈阻斷術(shù)已被試用于治療。竇性心動過速的治療應(yīng)主要治療原發(fā)病，必要時輔以對癥治療。診斷鑒別診斷依據(jù)

1.心率為１００至１５０次／分，心音常有力