pcnl術(shù)的配合的護(hù)理查房課件

PCNL術(shù)的配合的護(hù)理查房地點(diǎn)：手術(shù)室參加人員：手術(shù)室全體護(hù)士查房的目的1、了解腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí)2、掌握巡回護(hù)士的配合工作3、掌握PCNL術(shù)的器械準(zhǔn)備工作病例介紹

患者黃堅(jiān)，男性，54歲，因雙側(cè)腰背部酸脹不適10入院，查體生命體征正常，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙輸尿管行程、膀胱區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：CT檢查：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石入院診斷：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎中度積液，2左側(cè)腎盂輸尿管開口處結(jié)石并左腎中度積液，3、左腎結(jié)石治療方案：入院完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，診斷明確，定于明天送手術(shù)室在全麻下行右側(cè)URL術(shù)和左PNCL術(shù)泌尿系統(tǒng)解剖與生理

解剖：泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位病因病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石目前認(rèn)為，結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長期臥床、維生素D過量等)因素，有直接的影響。輔助檢查（一）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）B超檢查：

B超檢查是基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的泌尿系結(jié)石檢查項(xiàng)目，絕大多數(shù)的結(jié)石可以用B超檢查得出，且可了解腎臟是否積水及程度。（三）X線檢查：

X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的腎結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值（四）其它檢查CT檢查掃描費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查，但住院患者術(shù)前必須行CT檢查，CT平掃能夠顯示泌尿系統(tǒng)病變的位置、形狀、大小和數(shù)目，還可以顯示病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。臨床診斷根據(jù)患者病史、查體以及X線CT檢查最后明確診斷：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石主要護(hù)理診斷1、焦慮和恐懼與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)2、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知道3、感染與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)護(hù)理措施1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2、講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3、指導(dǎo)病人多飲水，合理使用抗菌素適應(yīng)證1、體外沖擊波碎石術(shù)適用于石頭直徑5~20mm2、>2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石3、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有狹窄，需手術(shù)糾正者體外碎石（ESWL）或體內(nèi)碎石失敗者復(fù)雜性結(jié)石腎功能喪失者手術(shù)護(hù)理配合（一）巡回護(hù)士的配合1、

術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前訪視：術(shù)前一天由巡回護(hù)士到病房閱讀患者病歷查看各種檢查結(jié)果，到患者跟前并與其主動(dòng)交談，自我介紹，因病人及其家屬缺乏對(duì)此手術(shù)了解，具有恐懼、顧慮、擔(dān)心害怕，因此心理護(hù)理顯得非常重要，根據(jù)其不同的文化層次、年齡職業(yè)、心理素質(zhì)以及對(duì)疾病的認(rèn)知不同，進(jìn)行針對(duì)性講解，耐心回答患者及家屬提出的問題，用通俗易懂與其進(jìn)行交流溝通，并且向患者及家屬介紹我院開展PCNL的成功率、手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中的不適及術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室的情況、先進(jìn)的設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員的技術(shù)水平，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，以緩解其心理壓力，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，使患者以最佳的心態(tài)配合手術(shù)。

術(shù)中配合及方法建立靜脈通道及協(xié)助麻醉：接患者入室后再次核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并在上肢建立通暢的靜脈通道，配合做好麻醉，我院多采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，先擺好截石位，在腎鏡下行患側(cè)輸尿管逆行置F5輸尿管導(dǎo)管并固定牢固，目的是術(shù)中注水形成“人工腎積水”以利于穿刺，常規(guī)留置16號(hào)雙腔尿管，插管成功后改為俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)用軟枕墊高30°，頭腳稍低，雙手自然放于頭部，頭下墊一軟頭圈并偏向一側(cè)，定時(shí)將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)防止面部受壓，雙眼貼醫(yī)用膜保護(hù)眼角膜，保護(hù)后各關(guān)節(jié)處于功能位，體位擺好后，固定好尿袋。常規(guī)消毒鋪巾后在患側(cè)腎區(qū)黏貼2-3個(gè)腦科護(hù)皮膜，以防灌注液浸濕手術(shù)液造成污染，鋪好手術(shù)巾后，巡回護(hù)士此時(shí)將另一盛水桶置于腦科護(hù)皮膜長袋的下端，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集，防止沖洗液流至地面污染手術(shù)間。

再次檢查攝像系統(tǒng)和光源系統(tǒng)，迅速接好各種導(dǎo)線及導(dǎo)管，將攝像頭套上無菌保護(hù)套、B超探頭使用酒精消毒備用。巡回護(hù)士打開各種儀器開關(guān)，調(diào)整儀器參數(shù)，氣壓彈道能量設(shè)為100%，頻率為8HZ，超聲能量設(shè)為100%，占空比設(shè)為100%，用無菌的沖洗管一端連接灌注液，另一端連接于腎鏡的進(jìn)水閥門開關(guān)上。

穿刺通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，30o～60o。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開始，每次增加2～３號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同。超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。

器械護(hù)士將器械撤離手術(shù)臺(tái)，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同將患者恢復(fù)平臥位，注意造瘺管及導(dǎo)尿管的保護(hù)，觀察患者皮膚有無壓傷，麻醉清醒后送回病房。器械護(hù)士將器械處理后用氣槍吹干，小配件不能丟失。選用專用包裝材料和合適的滅菌方式，備用。

3、正確擺放手術(shù)體位：先截石位后俯臥位，截石位時(shí)腘窩下墊一軟薄墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)。由于手術(shù)時(shí)間長，俯臥位時(shí)患者頭下置一頭圈，并定時(shí)更換方向，胸部下墊一軟墊，并留一空間，膝部及足背墊以軟墊并保持功能位，雙下肢用約束帶固定好，術(shù)中變換體位時(shí)要注意保護(hù)好各種引流管，注意患者的安全及保暖。

4、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：術(shù)中做好防水處理，防治灌注液浸濕敷料污染手術(shù)部位，術(shù)中需二次變換體位，手術(shù)需要的器械儀器多防止手術(shù)器械污染。

5、儀器的保護(hù)：腎鏡、輸尿管鏡使用后輕拿輕放，妥善放置，用后及時(shí)清洗干凈保養(yǎng)，空氣加壓泵用后將余氣放凈，各導(dǎo)線清洗后要保護(hù)性纏繞，儀器價(jià)格昂貴結(jié)構(gòu)復(fù)雜應(yīng)做到專人管理、定位放置、避免損壞，以免影響下次手術(shù)使用。

6、備足灌注液：術(shù)中灌注液的沖洗是保證手術(shù)視野清晰的必要條件，應(yīng)注意及時(shí)添加沖洗液，灌注液的溫度要接近正常人體溫，一般為32℃左右。溫度太低會(huì)使患