產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程課件

產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程定義產(chǎn)科急癥是指發(fā)生在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴重威脅孕產(chǎn)婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。不全流產(chǎn)妊娠物沒有完全排出，部分胚胎或胎盤組織仍存留于子宮內。癥狀：陰道流血、腹痛。診斷：病史：停經(jīng)史，早孕反應，陰道出血量、時間、伴隨癥狀（如頭暈、心慌、四肢涼等），腹痛時間、部位、性質。孕育史、人流史、手術史等休克體征、腹部壓痛反跳痛等。消毒內診。輔助檢查：尿妊免試驗，血常規(guī)、B超病理檢查鑒別診斷：宮外孕、葡萄胎、功血、人工流產(chǎn)損傷。救治原則：密切觀察體溫、脈博、血壓、血象、排出物性狀及子宮壓痛等情況。救治休克：補液，給氧，必要時輸血，縮宮素肌注。清宮預防感染異位妊娠流產(chǎn)及破裂臨床特點：停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛、暈厥、休克。檢查：休克體征，腹肌抵抗較輕，移動性濁音，子宮頸舉痛，子宮稍大輔助檢查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，診斷性刮宮。鑒別診斷：宮內妊娠流產(chǎn)、卵巢黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、輸尿管結石。救治原則：搶救休克，生命體征平穩(wěn)可行腹腔鏡檢查。手術可切除輸卵管或開窗取胚術，最好行輸卵管吻合術。滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)：陰道出血或排出水泡樣物、子宮迅速增大、黃素化囊腫、妊娠嘔吐及妊娠高血壓。輔助檢查：血HCG測定B超檢查惡性葡萄胎或絨癌查胸片及頭顱CT鑒別診斷：流產(chǎn)、羊水過多、雙胎妊娠、子宮肌瘤。救治原則：輸液備血后清宮，縮宮素的使用有爭議，子宮切除，對于惡性葡萄胎及絨癌化療可以治愈。預防感染。病理確診。前置胎盤臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無明顯誘因出現(xiàn)無痛性陰道出血，伴隨貧血或休克癥狀。診斷：無腹痛、多胎頭高浮。輔助檢查：B超可對胎盤定位。陰道檢查在有輸血及急診手術條件下輕柔操作。產(chǎn)后胎盤檢查。鑒別診斷：胎盤早期剝離、子宮頸妊娠出血、子宮頸及陰道病變。胎盤早剝

臨床表現(xiàn)：陰道出血，腹痛癥狀輕重與病情可能不符合。妊高征史或外傷史宮縮強直呈板樣腹，局部壓痛輔助檢查：B超可見胎盤與子宮壁間有單個或多個液性暗區(qū)。血尿常規(guī)、凝血系列異常鑒別診斷：前置胎盤、子宮破裂胎盤早剝一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應急措施。及時終止妊娠經(jīng)陰道分娩：輕型病例，一般情況較好，短時間內能結束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護。剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，初產(chǎn)婦，不能在短時間內結束分娩者預防并發(fā)癥：產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。若不能控制出血或發(fā)生DIC，應行子宮切除術。DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應立即采取應對措施。急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補充血容量，每小時尿量小于17ml時，應給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法。妊娠期子宮破裂定義：由于先天或后天的子宮缺陷或外傷致妊娠期子宮壁部分或全部裂開臨床特點：腹痛劇烈伴惡心嘔吐，出血，休克檢查：休克體征，胎心胎動消失，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛。移動性濁音，陰道檢查子宮口縮小，先露部上升，鑒別診斷：葡萄胎子宮穿孔，妊娠期子宮肌瘤紅色樣變救治原則：積極搶救休克，娩出胎兒及附屬物，切除破裂子宮或修復裂口，預防感染。產(chǎn)后子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)：陰道出血、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩燥不安。診斷：有產(chǎn)程長、疲勞、子宮過度膨大史胎盤早剝及附著于宮角處史。胎盤娩出后子宮出血多宮體觸診軟、縮宮治療有效鑒別診斷：產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、全身凝血機制異常。救治原則：迅速加強宮縮及止血，搶救休克。宮縮劑、按摩子宮，宮腔填紗，子宮動脈栓塞，手術止血（切除子宮或子宮動脈結扎）。胎盤滯留類型：胎盤嵌頓、胎盤粘連及胎盤植入。臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后30分鐘胎盤仍不出，伴或不伴陰道出血。B超可協(xié)助診斷，術后送胎盤病理。尤其對剖宮產(chǎn)史胎盤位于前壁偏下者。鑒別診斷：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、子宮破裂。救治原則：盡早娩出胎盤，結束分娩并止血。正確處理第三產(chǎn)程胎盤嵌頓時麻醉下輕輕擴張宮頸環(huán)胎盤殘留及粘連可手取胎盤及刮宮植入性胎盤面積大立即切除子宮，有人宮腔填紗后給予化療，但容易引起感染加重出血。防治休克預防感染產(chǎn)后陰道旁巨型血腫定義：指發(fā)生于陰道旁、子宮旁組織、闊韌帶內、腹膜后等部位的巨大血腫。病因：會陰損傷、軟產(chǎn)道深層血管撕裂、助產(chǎn)技術不當、凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后2-3小時出現(xiàn)疼痛、下墜、便意；血腫較淺者皮膚紫蘭色，可陰道側壁可及巨大腫塊，貧血甚至休克，宮旁或闊韌帶內血腫可在恥骨上一側捫及逐漸增大的腫塊。B超檢查可確診救治原則：及早明確診斷，救治休克，清理血腫止血，術后壓迫止血加預防感染。重癥肝炎合并妊娠的處理原則請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。預防與治療肝性腦?。猴嬍常旱偷鞍?、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量，補充大量維生素。必要時補充新鮮血漿和白蛋白。抑制腸道內產(chǎn)生和吸收毒性物質：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脫氨藥的應用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點滴。支鏈氨基酸的應用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點。預防肝細胞壞死、促進肝細胞再生：促肝細胞生成素靜脈點滴。維持水電解質、酸堿平衡。5.預防和治療DIC：①動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。②肝素應用的問題：重癥肝炎在應用肝素時，必須補充新鮮血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小劑量應用；在臨產(chǎn)或分娩結束12小時內不宜應用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。③在DIC治療中復方丹參的作用較肝素緩和、安全。

6.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。

7.產(chǎn)科處理：①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉后應盡早行人工流產(chǎn)術。②中孕發(fā)病時，因手術危險性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術，應做好輸血準備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。④產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。⑤抗生素預防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。⑥回奶時避免應用雌激素。妊娠期急性脂肪肝治療原則1.此病兇險，處理難度大，應請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。

2.一般治療：①臥床休息。②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。③糾正低血糖、水電解質紊亂及酸中毒。

3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。

4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細胞懸液、血小板及新鮮血液。

5.腎上腺皮質激素的應用，短時間使用可保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。

6.換血及血漿置換。

7.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。

8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發(fā)生應激性潰瘍。

9.腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。

10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。

11.產(chǎn)科處理：①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。②剖宮產(chǎn)適用于短期內無分娩可能者。術中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應全麻以免加重肝臟損害。③若胎死宮內，宮頸條件差，短期內不能經(jīng)陰分娩者也應行剖宮產(chǎn)術。④若剖宮產(chǎn)時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術。術后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計短期內分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。⑥產(chǎn)后應注意休息，不宜哺乳。圍產(chǎn)期心肺腦復蘇搶救規(guī)程1.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物

2.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機

3.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓

4.開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥

5.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎

6.保持腦灌注：應用血管活性藥物，補液

7.心電監(jiān)護，請內科會診，協(xié)助搶救。糖尿病酮癥酸中毒的搶救規(guī)程1、補液，糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。

2、小劑量胰島素持續(xù)靜滴：血糖＞13.9mmol/L,RI加入生理鹽水，每小時5μ。血糖≤13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮體轉陰后，改皮下注射。

3、糾正水電解質紊亂及酸中毒。

4、持續(xù)胎心監(jiān)護。急性胎兒宮內窘迫搶救規(guī)程1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

2、及早糾正酸中毒，靜脈補液加5%碳酸氫鈉250ml。

3、盡快終止妊娠：若宮內窘迫達嚴重階段必須盡快結束分娩。①宮頸尚未完全擴張，宮縮過強致胎兒窘迫情況不嚴重者，應立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應行剖宮產(chǎn)手術。②宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。

產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內出血量超過500ml。原因：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血機制障礙。高危因素：多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術助產(chǎn)；死胎。產(chǎn)程處理：第一產(chǎn)程注意水分及營養(yǎng)的補充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，潛伏期超過8小時，活躍期超過4小時及時檢查原因并給予相應的處理。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦適時、正確使用腹壓，產(chǎn)程超過1小時查找原因對癥處理，若仍無進展，剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量。仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。留在產(chǎn)房觀察2h，因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內，故應重點監(jiān)護。嚴格掌握剖宮產(chǎn)者指征，提高手術技巧，規(guī)范操作，合理選擇子宮切口，縫合子宮切口時，避免穿透子宮內膜。術中仔細檢查胎盤胎膜是否完整。抗生素應用要合理、有效、足量。尿管24h拔除后要下床活動，以利子宮復舊，預防晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的預后：失血較多及早補充血容量，早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。

產(chǎn)后出血的治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克及防治感染。胎盤因素出血的處理：胎盤已剝離未排出，導尿后按摩子宮，輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，人工徒手剝離胎盤，或大號刮匙清除；胎盤植入：徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關系緊密，難以剝離，應考慮行子宮切除術，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳；胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。子宮收縮乏力性出血的處理按摩子宮縮宮素普