吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識解讀

麻醉的藝術《吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識》解讀吸入麻醉開啟了現(xiàn)代麻醉學1842年3月30日，美國Georgia州的醫(yī)生CrawfordLong為一位摘除頸部腫塊的患者實施了第一例乙醚全麻GeorgeBush在1991年簽署總統(tǒng)令，將這一天定為美國國家醫(yī)生節(jié)吸入麻醉藥發(fā)展史氧化亞氮乙醚氯仿氯乙烷乙烯二乙烯環(huán)丙烷三氯乙烯氟乙烯醚甲丙醚乙烯基乙醚氟烷甲氧氟烷安氟烷異氟烷地氟醚七氟醚吸入麻醉臨床應用優(yōu)勢麻醉深度易于調控安全性高器官保護誘導平穩(wěn)迅速蘇醒迅速平穩(wěn)蘇醒時間可預測麻醉作用全面吸入麻醉在發(fā)達國家仍是主流麻醉藥物吸入麻醉93%吸入麻醉89.5%吸入麻醉87%目前吸入麻醉在中國應用相對還比較滯后！吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識主要內容一.吸入麻醉藥物和儀器的準備二.吸入麻醉的實施三.吸入麻醉監(jiān)測四.吸入麻醉相關不良反應的預防和處理規(guī)范吸入麻醉技術，掌握吸入麻醉技能一、吸入麻醉藥物和儀器的準備1.麻醉藥物氣體：氧化亞氮揮發(fā)性吸入麻醉藥：氟烷安氟醚（恩氟烷）異氟醚（異氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）氧化亞氮使用時，吸入氧氣濃度不能低于30%揮發(fā)性吸入麻醉藥使用前儲存在蒸發(fā)器內，注意液面的最低和最高限度(精確度)，蒸發(fā)罐專罐專用。2.CO2吸收劑1、建議使用鈉石灰作為常用CO2吸收劑鈣石灰4.6%2.6%2、定期更換，更換后要再次檢查麻醉機氣密性CO2吸收劑完全變色或者吸入氣體中CO2分壓超過4-6mmHg，必須更換3、CO2吸收劑能將吸入麻醉藥降解CO：在相同的MAC濃度下CO產生量的從大到小的順序為：地氟醚>安氟醚>異氟醚>氟烷>七氟醚復合物A：七氟烷經鈉石灰講解產生，長時間低流量、干燥的鈉石灰、高濃度七氟醚更容易產生復合物A的產生與溫度與氧流量相關避免產生更多復合物A和CO的措施使用鈣石灰手術結束后，關閉麻醉機，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥（“星期一麻醉機”）更換CO2吸收劑后可加入少量清水避免CO2吸收劑溫度過高七氟醚麻醉期間新鮮氣體流量≥2L/min3.麻醉廢氣清除系統(tǒng)美國：含氟吸入麻醉劑均應＜2ppm*挪威

：TWA:＜20ppmNO<25ppm，含氟吸入麻醉藥<2ppm英國:＜10ppm#芬蘭

：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppm瑞典：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppmSTEL：短期暴露限制，15minTWA：時間加權均值，8h吸入麻醉時麻醉廢氣濃度地點樣本數(shù)檢測方法相關人員暴露劑量（PPM）參考文獻手術室78GC-MS-SIM麻醉醫(yī)生外科醫(yī)生護士0.69±2.23IntArchOccupEnvironHealth2005;78:369-378手術室22153011GC麻醉醫(yī)生（n=10)外科醫(yī)生（n=10)護士醫(yī)生（n=10)輔助人員（n=10)0.650.070.170.04EurJAnaesthesiol2004;21:638-645.12個作業(yè)區(qū)61GC-MS手術室人員0.28（整體）0.41（開放式）0.18（半閉式回路）AmJIndMed2003;44:474-480.手術室33PhotoacousticIR麻醉醫(yī)生呼吸區(qū)域0.5±0.2（留置口咽通氣道）1.0±0.9（喉罩）AnesthAnalg2002;94:1244-1248PACU16個患者Protontransferreaction-MS區(qū)域0.0159±SD(notgiven)AnesthAnalg2001;92:389-392.在有廢氣清除系統(tǒng)開啟時，手術室內麻醉廢氣含量都低于2ppm，處于安全范圍吸入麻醉時廢氣濃度地點樣本數(shù)檢測方法相關人員暴露劑量（PPM）參考文獻手術室20個患者PhotoacousticIR麻醉醫(yī)生護士麻醉醫(yī)生

護士麻醉醫(yī)生

護士面罩誘導階段：5.4(3.7-11.9)2.9(2.3-3.6)維持階段：0.6(0.2-1.6)0.5(0.1-1.2)整個麻醉：0.9(0.4-4.6)0.5(0.3-2.2)Anaesthesia1997;52:215-219.手術室（地氟烷）10個患者10個患者PhotoacousticIR麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生無廢氣清除系統(tǒng)：0.90(0.56-6.08)有廢氣清除系統(tǒng)：0.24(0.09-0.81)BrJAnaesth1997;78:378-380.手術室（異氟醚）

麻醉醫(yī)生和護士麻醉醫(yī)生和護士開放環(huán)路無廢氣清除系統(tǒng)：5.0±0.4開放環(huán)路有廢氣清除系統(tǒng)：1.7±0.2ActaAnaesthesiolScand1995;39:586-591若無廢氣清除系統(tǒng)，手術室內廢氣含量比有廢氣清除系統(tǒng)高3倍ASA發(fā)表的聲明Thetaskforcehasconcludedthatfromcurrentlyavailablestudies,

thereisnoassociationbetweenoccupationalexposuretotracelevelsofwasteanestheticgasesinscavengedoperatingroomsandadversehealtheffects.

Thetaskforcehasmade

severalrecommendationstominimizetraceconcentrationsofwasteanestheticgasesinallanesthetizingareas.

Scavengingofwasteanestheticgasesisadvocatedtogetherwiththepracticeofappropriateworkroutines.

From：CommitteeonOccupationalHealthofOperatingRoomPersonnel,TaskForceonTraceAnestheticGases在層流手術室中，麻醉廢氣對職業(yè)人員健康的影響沒有直接關系經過專家組長達兩年的深入細致分析，總結了400多份科學研究，做出結論性的指導意見：吸入麻醉的安全性二、吸入麻醉的實施：誘導FGF/FI

N2OH氟烷IF異氟醚SF七氟醚DF地氟醚血/氣分配系數(shù)0.462.51.50.650.45腦/血分配系數(shù)1.11.91.61.71.3時間FastVeryslowSlowFastFast腦/血分配系數(shù)血/氣分配系數(shù)1.吸入麻醉藥的攝取與分布2.吸入麻醉誘導速度：腦組織中吸入麻醉藥分壓腦組織中吸入麻醉藥分壓影響因素：麻醉藥吸入濃度麻醉藥的血氣分配系數(shù)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)經血腦屏障向腦細胞內擴散狀態(tài)縮短誘導時間因素：使用血氣分配系數(shù)小，組織溶解度低的藥物提高吸入濃度提高新鮮氣體流量增加分鐘通氣量復合使用氧化亞氮（30-50%）聯(lián)合使用靜脈麻醉藥、阿片類藥物或輔助藥物（右美托咪定、咪達唑侖等）心輸出量降低3.吸入麻醉誘導方法a.濃度遞增法麻醉機為手動模式，APL閥于開放位調節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min給患者面罩給吸氧,囑其平靜呼吸打開蒸發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%直至達到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度在患者意識消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸此法適合于氟烷，較少用于七氟醚的誘導誘導時間長，患者會導致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等3.吸入麻醉誘導方法b.潮氣量法（

tidalbreathinginduction）七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸當達到足夠的麻醉深度時可調節(jié)吸入濃度，避免體內吸入麻醉藥物濃度過高導致的循環(huán)抑制麻醉誘導開始前做回路預充，加快吸入誘導的速度誘導速度快，過程平穩(wěn)，是吸入誘導最常用的方法3.吸入麻醉誘導方法c.肺活量法（高濃度快誘導法vitalcapacityinduction）預先作呼吸回路的填充患者（通常大于6歲）在呼出肺內殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內意識消失隨后降低七氟醚濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術誘導速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作3.吸入麻醉誘導方法d.小兒吸入麻醉誘導小兒吸入誘導多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者可在小兒吸入誘導意識消失后再開放靜脈七氟醚很適合用于小兒吸入誘導預先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導速度小兒誘導期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥4.吸入麻醉誘導注意事項吸入誘導前呼吸回路預充麻醉藥可以縮短誘導時間地氟醚和異氟醚的氣道刺激性高，不適合用于小兒的吸入誘導地氟醚和異氟醚在淺麻醉時可能誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或支氣管痙攣，尤其是吸煙和哮喘患者聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導速度，但易發(fā)生呼吸抑制和循環(huán)抑制，應及時進行輔助呼吸和調整吸入濃度以保證循環(huán)功能穩(wěn)定對于心臟儲備功能差、嚴重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心輸出量固定的患者，吸入誘導期間需嚴密監(jiān)測禁用吸入誘導技術：顱內高壓“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高?；颊呒〔。瑦盒愿邿峄驉盒愿邿岣呶；颊叨⑽肼樽聿僮鳎壕S持吸入麻醉維持策略：BIS：40-60之間Narcotrend指數(shù)：D1-E2單純吸入維持——1.3MAC以上吸入麻醉藥復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥——中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設定為1.0-1.5MAC聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經阻滯麻醉——呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.6MAC避免術中知曉術中知曉，不可忽視的麻醉并發(fā)癥10shockingmedicalmistakes：1.Treatingthewrongpatient2.Surgicalsouvenirs3.Lostpatients4.Fakedoctors5.TheERwaitinggame6.Airbubblesinblood7.Operatingonthewrongbodypart8.Infectioninfestation9.Lookaliketubes

10.Wakingupduringsurgery十大令人震驚的醫(yī)療過失/2012/11/05/health/medical-mistakes-nov/index.html術中知曉危險因素分析病史和麻醉史有知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物大劑量阿片用藥史

認定或已知有困難氣道ASA4-5級血流動力學儲備受限手術類型心臟手術

剖宮產術急診手術麻醉管理

全憑靜脈麻醉（TIVA）麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量吸入麻醉多少才能避免術中知曉術中知曉高危人群，呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.7MAC，是避免發(fā)生術中知曉的安全界限吸入麻醉可減少術中知曉發(fā)生術中知曉發(fā)生率2009年中國一項前瞻性、多中心、非隨機、觀察研究評估了11101例患者在全麻期間術中知曉的發(fā)生率結果顯示，全憑靜脈（TIVA）術中知曉發(fā)生率顯著高于吸入麻醉ActaAnaesthesiolScand2009;53:873–882

吸入麻醉維持期間麻醉深度的調節(jié)加深麻醉深度提高吸入麻醉藥物濃度和（或）提高新鮮氣流量減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開啟濃度和（或）增加新鮮氣流量《Miller’sAnesthesia》7th,2008吸入麻醉維持注意事項老年患者、肥胖病員和長時間的手術，建議使用七氟醚或地氟醚維持麻醉，術后蘇醒較快。吸入麻醉藥能夠降低低氧和組胺釋放導致的支氣管收縮效應，降低氣道阻力顱腦順應性降低的患者使用吸入麻醉時需要嚴密觀察。新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產兒需要的吸入濃度相對較低氧化亞氮禁用于：氣胸、空氣栓塞，腸梗阻、顱腔積氣患者，以及中耳、玻璃體或眼科手術。維生素B12缺陷患兒和胎兒等。BritishDentalJournal204,247-248(2008)吸入麻醉維持注意事項：產婦的吸入麻醉1.剖宮產術中的吸入麻醉胎兒剖出前吸入麻醉維持：2/3MAC揮發(fā)性麻醉藥+50%N2O+氧氣低于1MAC的揮發(fā)性麻醉藥不會增加子宮出血胎兒剖出后需要降低或者停止吸入麻醉藥增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度2.產婦的胎兒宮內手術七氟醚麻醉，可以松弛子宮，減輕子宮收縮導致的胎兒缺氧吸入麻醉恢復

濃度遞減洗出法（適用于各種吸入麻醉藥）手術結束前30min，靜脈給予阿片藥（芬太尼0.5-2μg/kg或舒芬太尼0.05-0.2μg/kg）降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術結束時，停吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過度通氣

低流量洗出法（特別適合于異氟醚）手術結束前約30分鐘，靜脈給與阿片類藥物關閉蒸發(fā)器降低新鮮氣體流量至0.3～0.5L/min至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4L/min吸入麻醉恢復注意事項在手術結束時較長時間吸入高溶解度揮發(fā)性麻醉藥（如氟烷、安氟醚和異氟醚），避免手術結束時突然停藥避免突然加大新鮮氣體流量沖洗回路

可能造成患者蘇醒延遲或蘇醒期躁動避免麻醉恢復期彌散性缺氧使用氧化亞氮的患者，可以在手術結束時停止吸入，改吸高濃度氧（60～80%）數(shù)分鐘直至拔管四、吸入麻醉不良反應1.吸入麻醉后躁動（Emergenceagitation，EA）兒童和青少年患者發(fā)生率為高，疼痛可能是促進躁動的一個因素吸入麻醉后蘇醒期的躁動與麻醉藥沒有完全從體內清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強傷害性感受學齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動，其具有自限性，一般為10-20min藥物干預包括阿片類、丙泊酚、右旋美托咪啶四、吸入麻醉不良反應2..吸入麻醉相關的術后惡心嘔吐（PONV）術后早期（2h）內的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術種類等相關抗惡心嘔吐藥（昂丹司瓊或托烷司瓊、地塞米松）可以有效防治PONV聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關的PONV的發(fā)生率吸入麻醉不良反應不僅僅是麻醉——吸入麻醉的探索還在繼續(xù)吸入麻醉對于器官的保護作用？吸入麻醉對于神經發(fā)育功能的影響？………………吸入麻醉對心肌保護作用研究全憑靜脈丙泊酚維持麻醉CPB前七氟烷維持麻醉CPB后七氟烷維持麻醉全程采用七氟烷維持麻醉肌鈣蛋白I(