鼻科疾病課件

慢性鼻竇炎（chronicsinusitis)定義：慢性化膿性鼻竇炎可單發(fā)于一鼻竇，但常見多竇受累，凡一側(cè)或雙側(cè)各鼻竇均受累者稱為全鼻竇炎。病因：感染因素，變態(tài)反應，鼻腔結(jié)構(gòu)異常及其他。多因急性鼻竇炎反復發(fā)作未徹底治愈遷延所致。特應性體質(zhì)與本病關(guān)系甚為密切。額竇篩漏斗蝶竇中鼻甲基板篩泡病理：黏膜水腫，增厚，血管增生，淋巴細胞和漿細胞浸潤，上皮纖毛脫落或鱗狀化生以及息肉樣變。若分泌腺管阻塞,則可發(fā)生囊性改變.亦可出現(xiàn)骨膜增厚或骨質(zhì)被吸收。亦可發(fā)生纖維組織增生而致血管阻塞和腺體萎縮，進而黏膜萎縮。故可分為水腫浸潤型，浸潤型和浸潤纖維型。臨床表現(xiàn)：全身癥狀：相對較輕局部癥狀：①流膿涕—主要癥狀②鼻塞—主要癥狀③頭痛膿毒性頭痛真空型頭痛④嗅覺減退或喪失⑤視力減退臨床分型和分期：I型：單純性慢性鼻竇炎

1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉

1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。III型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生。一、鼻-前顱底惡性腫瘤目的：熟悉鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的常見癥狀，早期診斷的意義。教學內(nèi)容：熟悉上頜竇癌、篩竇癌的早期癥狀和向鄰近器官（如牙、眼等）發(fā)展的相應癥狀及其診斷方法。（預習）了解鼻部其它惡性腫瘤的診斷、上頜竇癌與上頜竇囊腫的鑒別診斷。了解上頜竇癌的處理原則。二、鼻及前顱底腫瘤手術(shù)簡介目的：了解前顱底解剖、手術(shù)徑路及特點重點:鼻腔鼻竇腫瘤、鼻眼相關(guān)疾病及前顱底疾病的診斷與治療。難點:鼻腔鼻竇腫瘤、鼻眼相關(guān)疾病及前顱底疾病的鑒別診斷三、鼻內(nèi)鏡手術(shù)目的：了解鼻內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)徑路及特點。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤（鼻前顱底腫瘤）在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內(nèi)僅次于鼻咽癌和喉癌，鼻腔及鼻竇的惡性腫瘤中，癌多于肉瘤，臨床上又以鱗狀細胞癌居首位，約占70%---80%，原發(fā)于上頜竇者最多。腺癌及腺樣囊性癌次之，好發(fā)于篩竇。肉瘤占鼻及鼻竇惡性腫瘤的10%---20%，好發(fā)于鼻腔及上頜竇，其他竇少見。肉瘤又以惡性淋巴瘤為最多，超過60%。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤除早期外，兩者常合并出現(xiàn)，多數(shù)病人在就診時腫瘤已從原發(fā)部位向鄰近組織廣泛擴散，很難辨別何者為原發(fā)，而且兩者無論在病因、病理類型以及臨床治療方面均有相似之處，所以常將兩者一并討論。病因：可能與下列因素有關(guān)：（1）

長期慢性炎癥刺激：大部分鼻竇癌病人，有長期慢性鼻炎、鼻竇炎的病史，臨床上各鼻竇炎發(fā)病率差異與鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率的差異相符，即均以上頜竇為最常見，篩竇次之，蝶竇最少，長期炎癥刺激可使假復層柱狀上皮發(fā)生化生，轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，從而成為鱗癌發(fā)生的基礎。（2）

經(jīng)常接觸致癌物質(zhì)：長期吸入鎳、砷、鉻極其化合物易導致癌病。（3）

良性腫瘤惡變：如鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤反復復發(fā)，多次手術(shù)，則有惡變之可能，其他如鼻硬結(jié)病等，可發(fā)生惡變。（4）

外傷：肉瘤患者常有外傷史。癥狀：1、鼻塞：為鼻腔惡性腫瘤的早期癥狀，在鼻竇惡性腫瘤，則屬晚期癥狀。鼻塞的輕重與腫瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及有無繼發(fā)感染等有關(guān)。2、鼻出血或流血性分泌物：凡在成人一側(cè)鼻腔分泌物中經(jīng)常帶血，或有少量鼻出血，尤當同時鼻內(nèi)有特殊味覺時（有人稱為“癌腫”氣味），可聞及者，須能考慮有急性腫瘤的可能。5、張口困難：腫瘤侵犯翼腭窩、顳下窩和顳窩時，可使翼內(nèi)、外肌、咬肌受累，下頜關(guān)節(jié)運動受限而致張口困難。6、惡病質(zhì)：表現(xiàn)為衰竭、貧血、體重減輕時，在此時期內(nèi)尚可發(fā)生頸淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)并發(fā)癥及動脈侵蝕性大出血，常為致死原因。

診斷：1、病史綜合分析：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，且易誤診，早期確診較難，凡出現(xiàn)一側(cè)進行性鼻塞，經(jīng)常有鼻出血或涕中帶血，尤其是40歲以上者，應高度懷疑、仔細檢查。2、前、后鼻鏡檢查：鼻腔中新生物常呈菜花狀，基底廣泛，表面常伴有潰瘍及壞死組織，易出血。如未見腫瘤，則應注意中、下鼻甲有無向內(nèi)側(cè)推移現(xiàn)象，中鼻甲或嗅裂中有無血跡、息肉或新生物，對每一病例必須進行后鼻鏡檢查，尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。3、鼻腔及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可觀察腫瘤的原發(fā)部位、大小、外形、以及鼻竇開口的情況。4、鼻竇X線片：對診斷有重要意義，X線斷層對早期及可疑病例的診斷更有幫助，片中不僅有時可見骨質(zhì)破壞，而且可顯示腫瘤所在的部位和范圍，勾畫出腫瘤的立體輪廓。7、手術(shù)探查：對診斷特別困難而臨床上又屬可疑病例者可行鼻竇探察術(shù)，術(shù)中結(jié)合冰凍切片檢查有利于確診。8、頸淋巴活檢9、對頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)，臨床上不能確定是否為腫瘤轉(zhuǎn)移時，可行頸淋巴結(jié)穿刺細胞學檢查，因切開活檢有導致腫瘤擴散的可能，因而應盡量避免使用。上頜竇惡性腫瘤的分期（ATCC修訂）解剖劃分Ohngren提出自內(nèi)眥和下頜角之間作一想象的剖面，再由瞳孔處作一想象的垂直平面，將上頜竇分為4個象限。起自前下內(nèi)者預后較好;后上外者預后較差;后上內(nèi)部分者預后最差.

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的TNM分期：根據(jù)國際抗癌協(xié)會（UICC）1997年第5版方案作TNM分期，此分期不僅在診斷中區(qū)別腫瘤的嚴重程度，且是綜合治療的依據(jù)。T級原發(fā)腫瘤N級頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M級遠處轉(zhuǎn)移（2）鼻腔和篩竇

為分期目的，鼻篩竇復合體被分為兩個部分：鼻腔和篩竇。篩竇進一步分為兩個亞區(qū)：由鼻中隔將其分為左側(cè)和右側(cè)。

T1腫瘤局限于一個亞區(qū)，伴有或不伴有骨質(zhì)侵犯；

T2腫瘤侵犯單一區(qū)域內(nèi)的兩個或擴展至累及鼻篩竇復合體內(nèi)的一個鄰近區(qū)域，伴或不伴有骨質(zhì)侵犯；

T3腫瘤擴展侵犯眼眶的內(nèi)側(cè)壁或底壁、上頜竇或篩板；

T4a腫瘤侵犯下列任何一個部位：前部眼眶內(nèi)容物、鼻部或頰部皮膚、最小限度的延伸至前顱底、翼板、蝶竇或額竇；

T4b腫瘤侵犯下列任何一個部位：眶尖、硬腦膜、腦、顱中窩、除三叉神經(jīng)上頜支（V2）以外的腦神經(jīng)、鼻咽部或斜坡。

2.區(qū)域淋巴結(jié)(N)。

NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1：轉(zhuǎn)移于同側(cè)單個淋巴結(jié),最大徑≤3cm；

N2：轉(zhuǎn)移于同側(cè)單個淋巴結(jié),最大徑>3cm且≤6cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑不超過6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑≤6cm；

N2a：轉(zhuǎn)移于同側(cè)單個淋巴結(jié),最大徑>3cm且≤6cm；

N2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑≤6cm；

N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑≤6cm；N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑>6cm。

3.遠處轉(zhuǎn)移(M)。MX：遠處轉(zhuǎn)移無法評估；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。篩竇癌

1原發(fā)灶的處理：

T1,T2病變：

完整手術(shù)切除原發(fā)灶后放療，當手術(shù)切緣陽性或周圍神經(jīng)受侵時可考慮采用放化療。

根治性放療

T3,T4a病變：

完整手術(shù)切除后放療，當手術(shù)切緣陽性或周圍神經(jīng)受侵時可考慮采用放化療。

T4b,T4c病變：

放/化療或單用放療

治療:根據(jù)病理類型原發(fā)部位侵犯范圍及全身情況可選擇：放射治療手術(shù)治療(鼻側(cè)切開術(shù)、上頜骨全切除術(shù)、鼻根部“T”形切口術(shù)、額竇鼻外切口術(shù)、唇下側(cè)切口術(shù)、面正中掀翻術(shù)、顱面聯(lián)合切口術(shù)）化學治療生物治療手術(shù)適應癥及病變切除原則適應癥：局限于鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，無遠處臟器轉(zhuǎn)移；鼻腔、鼻竇惡性腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)或顱底骨質(zhì)，侵犯硬腦膜或腦實質(zhì)，范圍局限在前顱窩，無遠處轉(zhuǎn)移。切除原則：盡量在直視下一次性完整切除腫瘤。手術(shù)按先無菌后有菌次序進行，如侵犯顱內(nèi)的鼻、鼻竇腫瘤宜先顱內(nèi)后顱外手術(shù)。鄰近器官、組織受累，連同受累部位一并切除，然后行修復性手術(shù)。如鼻、鼻竇癌破壞顱底骨質(zhì)、侵犯顱內(nèi)硬腦膜或腦實質(zhì)受損可一并切除。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科現(xiàn)代鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的發(fā)展和完善是20世紀80年代以來鼻科領域最重要的進展，具有劃時代的意義。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科FESS出現(xiàn)在20世紀70年代初，由奧地利鼻科學者Messerklinger所首創(chuàng)，80年代在我國興起，90年代呈蓬勃發(fā)展之勢。無論從手術(shù)例數(shù)、病變的復雜程度以及并發(fā)癥的發(fā)生率來看，都已接近世界水平。目前,內(nèi)窺鏡手術(shù)領域仍在不斷擴展中，已延伸至顱底、側(cè)顱底外科及鼻眼相應外科等領域，在蝶鞍內(nèi)腫瘤切除術(shù)、視神經(jīng)管減壓術(shù)、顳骨巖尖病變處理以及聽神經(jīng)瘤手術(shù)及前庭神經(jīng)切斷術(shù)中的應用卻取得了一定的進展，內(nèi)窺鏡手術(shù)現(xiàn)在是并將在未來相當一段時間里仍是現(xiàn)代鼻外科的主流。目前耳鼻喉科逐步發(fā)展到耳鼻咽喉---頭頸外科符合當今世界的主潮流，鼻—眼—顱在解剖上密不可分，加上疾病相關(guān)的特點，使耳鼻咽喉科醫(yī)生學習借鑒顱腦外科的經(jīng)驗，發(fā)展了鼻神經(jīng)外科學，具有代表性的進展是鼻外科完成跨鼻---眼—顱病變的切除，鼻中隔或直接經(jīng)蝶竇垂體切除術(shù)，借助現(xiàn)代計算機技術(shù)，通過手術(shù)中的蝶竇和蝶鞍的三維立體解剖結(jié)構(gòu)定位，在鼻內(nèi)窺鏡下，可以更加精確的完成手術(shù)。此外，在鼻內(nèi)窺鏡直視下，結(jié)合鞘內(nèi)熒光素鈉檢查，進行前顱底腦脊液鼻漏的修補上取得令人鼓舞的臨床效果，手術(shù)成功率可達95%以上。在慢性鼻竇炎的治療上，F(xiàn)ESS將傳統(tǒng)根治性大部或全部刮除竇內(nèi)黏膜的破壞性手術(shù)，變?yōu)楦鶕?jù)病變的程度，在徹底清除病變的基礎上，盡可能保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復的功能