危重病人的病情評估方法及程序課件

危重病人的病情評估病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持2023/2/7PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment2023/2/75臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴重程度評估的重點環(huán)節(jié)住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。危重癥的評價系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore早期預警評分和改良早期預警評分

--3-4分常是一個病情惡化和提高監(jiān)護級別的扳機點--5分需要緊急處理或收入?？撇》俊CU監(jiān)護治療的最佳截斷點

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)評分系統(tǒng)經(jīng)歷了3個發(fā)展階段(1981--)，即APACHEI-III。

APACHEⅡ最為常用。由急性生理學評分、年齡和患病前的慢性健康狀況3部分組成?？偡种禐?-71分。臨床應用：非特異性疾病病情程度評價和預后預測

適用于ICU、急診。APACHE評分

APACHEⅡ分值與病情嚴重程度密切相關(guān)。分值越

高，病情越重，死亡危險性越大。--<10分，院內(nèi)死亡的可能性??；--10-20分，病死率約50%；--＞20分，病死率約80-100%。

APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A測有較好的準確度，對病

情嚴重程度的評價也有一定的分辨率。但在低分段

時，對患者病死率的預測往往較實際病死率偏高。APACHE評分格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1重度意識障礙昏迷：＜8分中度意識障礙：11-9分輕度意識障礙：14-12分正常：15分3-4分預后極差3分生存者罕見GCS計分與預后有密切相關(guān)：＞8分者預后較好，＜8分者預后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成:每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分MODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系③各個變量對預后的預測價值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法心血管系統(tǒng)疾病評分

NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分

STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預測計分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風險評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級GRACE危險評分房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):危險因素評分充血性心衰1高血壓1年齡＞75歲1糖尿病1既往卒中2總分6CHADS評分≥2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。呼吸系統(tǒng)疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分肺炎嚴重程度評分

PSI評分包括年齡、性別、護理機構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動脈血氣分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數(shù)。年齡加上其余19個參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。臨床肺部感染評分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對其進行改良主要用于評價呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預后臨床肺部感染評分

CPIS評分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險性高

CPIS評分降低，病情緩解

CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降急性肺栓塞評分

Wells評分

Claudia評分

Geneava評分

SYSU評分消化系統(tǒng)疾病評分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分急性上消化道出血的Rockall評分

Rockall于1995年提出對病死率有可重復性預測價值Rockall評分

急性上消化道出血的Rockall評分

0～3分死亡危險很低

4～5分死亡危險可達30％

6～8分最高死亡危險可達50％以上對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測外科POSSUM評分

1991年Copeland等根據(jù)患者主要癥狀、體征、生理參數(shù)和手術(shù)嚴重程度，提出對患者手術(shù)預后評估標準化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學和手術(shù)嚴重程度評分系統(tǒng)(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，簡稱POSSUM評分系統(tǒng))。提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氫根<18mmol/l提示病情危重的臨床和實驗室特征11心血管系統(tǒng)心動過速、低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑心動過緩（提示臨終狀態(tài)）2呼吸系統(tǒng)呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌應用、低氧飽和度、呼吸過緩（提示臨終狀態(tài)）

3消化系統(tǒng)嘔血、黑便、黃疸、咖啡樣嘔吐物

提示病情危重的臨床和實驗室特征2

4泌尿系統(tǒng)少尿

5神經(jīng)系統(tǒng)清醒程度降低、意識模糊、激越、進攻行為

6代謝酸中毒、嚴重電解質(zhì)異常（特別是嚴重高鉀和低鈉）、嚴重貧血、血小板減少、凝血障礙、乳酸增高

7其他出汗

病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺氣道要點氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和意識狀態(tài)代償機制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鳴史，呼吸急促40次/min，大汗，焦慮，流涎。他的輔助呼吸肌肉出現(xiàn)疲勞征象，下面最恰當?shù)拇胧┦牵篈、快速誘導喉鏡插管B、環(huán)甲膜切開C、鎮(zhèn)靜并插入喉罩D、帶活瓣的儲氧面罩100%吸氧E、用帶活瓣的復蘇氣囊100%吸氧，呼叫專家?guī)椭蕚錃夤懿骞茉O備呼吸評估

(Breathingassessment)呼吸頻率呼吸要點呼吸頻率增加是評價危重病患者的一個較好指標脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止正常情況下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困難或呼吸窘迫時，氧耗增至全身氧耗的20~50%呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%治療無效，病情惡化SPO2與PO2既不是高氧血癥的良好指標也不是通氣不足的敏感指標解釋PaO2時一定不要忽略吸入氧濃度吸氧與動脈氧合及氧輸送動脈氧分壓氧輸送吸氧時PaO2升高組織氧輸送增加循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量循環(huán)要點低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價組織灌注意識狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

<90mmHg時，都應被當成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應密切觀察低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

<90mmHg時，都應被當成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應密切觀察低血壓多發(fā)性創(chuàng)傷患者在止血前限制補液（僅補到休克逆轉(zhuǎn)時，即將平均動脈壓控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人們很大程度的認可評估血容量

嬰兒：90ml/kg兒童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價病例一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注有關(guān)CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應性危重病液體治療的常見錯誤CVP高時應當限制輸液胸片顯示肺水腫時應當限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應當限制輸液心動過速由液體缺乏引起,此時應當加快輸液輸液使得CVP達到12mmHg,以除外低血容量血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗入選標準：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點恢復器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學異常對DOPA反應不佳的感染患者，應及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應U(unresponsive):無反應意識狀態(tài)要點非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識狀態(tài)嚴重系統(tǒng)性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致意識狀態(tài)需經(jīng)常檢查瞳孔在伴有精神狀態(tài)改變的任何一個病人均應估計血糖水平在有精神變化的患者時要警惕電解質(zhì)紊亂全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙進一步的檢查在初步檢查之后進行

ABC穩(wěn)定時方可進行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況病例一名32歲男性患者因車禍出現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷，包括股骨骨折及嚴重顱腦損傷?；颊邞脵C械通氣過程中發(fā)生心跳停止。以下哪一項是最恰當?shù)某醪教幚?？A：應用血管活性藥物升高血壓，評估有無氣胸可能B：檢查是否存在呼吸機故障，同時進行12導聯(lián)心電圖檢查C：將患者脫離呼吸機，并采用復蘇球囊以100%氧進行手法通氣D：氣道吸痰，同時靜脈輸注1升生理鹽水或乳酸林格液氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應性降低治療病因

調(diào)整呼吸機設置YesNo檢查設置與功能No氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機設置Yes氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應性降低體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機設置YesNo檢查設置與功能YesNo病例:摘要64歲男性因AECOPD導致呼吸性酸中毒收住ICU吸煙史120pack-year既往史：肺功能檢查提示嚴重阻塞性通氣功能障礙(FEV134%)病例:摘要治療措施支氣管解痙藥物吸入治療靜脈茶堿甲基強的松龍抗生素24小時后ABG：7.44/45/55轉(zhuǎn)入普通病房病例:摘要2天后再次出現(xiàn)急性支氣管痙攣及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60氣管插管+手法通氣血壓下降(SBP60mmHg)大量輸液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要ABG:7.31/41/60竇性心律，電機械分離(EMD)開始心肺復蘇排除可逆因素肺動脈栓塞張力性氣胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要復蘇持續(xù)20分鐘后停止始終未恢復脈搏復蘇終止后15分鐘自主呼吸出現(xiàn)竇性心律SBP60mm