肺結(jié)核-結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

肺結(jié)核

(pulmonarytuberculosis)學(xué)習(xí)內(nèi)容概述流行病學(xué)肺結(jié)核的病因、病理肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)診斷治療國內(nèi)外結(jié)核病的研究進(jìn)展目前我國結(jié)核病控制策略與措施概述定義結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。

流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年由于AIDS/HIV流行,耐多藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”流行病學(xué)全球疫情:

全球有1/3的人(約20億)曾受到結(jié)核菌感染.

結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān).結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值(GDP)的低水平相對(duì)應(yīng).

WHO把22個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)國家我國就是其中之一.

我國疫情:

根據(jù)第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查我國結(jié)核病的疫情特點(diǎn)為:

高感染率高肺TB患病率高耐藥率高死亡率

遞降率低中青年患病多（15-59歲年齡段涂陽肺結(jié)核占全部涂陽患者的61.6%)地區(qū)患病差異大實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低

流行病學(xué)我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬）菌陽患病率0.16%(160/10萬)涂陽死亡（1999年）13萬/年Tb菌耐藥率全國傳染源200萬全國活動(dòng)Tb500萬0.122%(122/10萬)全國約有150萬相當(dāng)于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍初始耐藥18.6%

初始耐多藥7.6%獲得性耐藥46.5%獲得性耐多藥17.1%結(jié)核病的病菌為:結(jié)核菌1882年德國微生物學(xué)家羅伯特·科赫研究發(fā)現(xiàn),為細(xì)長、稍彎的桿菌.長2-7um寬0.3-0.5um,無莢膜、鞭毛、芽孢.結(jié)核菌特點(diǎn):

多形性生長緩慢抗酸染色陽性對(duì)濕熱的敏感性菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜病因-結(jié)核桿菌

病因-結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌一般細(xì)菌無抗酸性,因此,抗酸染色氏是鑒別分枝桿菌與其他細(xì)菌的方法之一.Tuberclebacillus

痰涂片抗酸染色（+）菌---約5%為其他非典型分支桿菌

湖南調(diào)查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支桿菌4.6%病因-結(jié)核桿菌病因-結(jié)核桿菌抵抗力強(qiáng):在潮濕處能生存?zhèn)€5月以上,但對(duì)熱的耐受性很弱

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型：

人型、牛型、鼠型結(jié)核病的傳播傳染源:排菌病人

傳播途徑:

呼吸道傳播消化道其它

易感人群：影響傳播的因素：

咳嗽含菌微滴核

吐痰含菌塵土結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力

機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核

(primarytuberculosis)

初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核病免疫

主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

結(jié)核病免疫

具體過程（細(xì)胞免疫）：入侵的結(jié)核菌→被吞噬細(xì)胞吞噬后→將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞,使之致敏→致敏的再次遇到結(jié)核菌→釋放細(xì)胞因子(白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等)→使淋巴和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位→逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)→限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核菌.(細(xì)胞免疫占優(yōu)勢,結(jié)核感染被控制)變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：

強(qiáng)烈病灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死

全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。

結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3.

繼發(fā)結(jié)核

受過Tb菌感染成年人病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)

病理改變結(jié)核病的基本病理變化是:

炎性滲出、增生和干酪樣壞死.結(jié)核病的基本病程過程特點(diǎn):

破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行、滲出、增生干酪樣壞死多同時(shí)存在，互相轉(zhuǎn)化。這取決于結(jié)核菌感染的量、毒力大小和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。

病理改變1.

滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫

病理改變

2、增生（發(fā)生在菌量較少,人體細(xì)胞免疫占優(yōu)勢的情況下）epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells

病理改變tubercle

病理改變

3、干酪壞死菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)→干酪壞死→空洞形成

Caseation起病緩慢，（輕者可無癥狀）

臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；

小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；

硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。大咯血引起二種嚴(yán)重后果：失血性休克（短時(shí)間失血——血容量急劇下降）窒息（血塊阻塞大氣道）：煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急紫紺；

咯血原因病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)

臨床表現(xiàn)

體征

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史

影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢經(jīng)皮肺穿刺活檢

診斷方法-X線特點(diǎn)

病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤病灶

云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

干酪病灶

密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點(diǎn)空洞

病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點(diǎn)纖維鈣化、硬結(jié)病灶

斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點(diǎn)病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。

診斷方法-X線特點(diǎn)反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周藥物敏感性測定：

PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）

<4mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD皮試圖片PPD強(qiáng)陽性（起水泡）PPD強(qiáng)陽性（起水泡）PPD疑似強(qiáng)陽性（起水泡）PPD疑似強(qiáng)陽性（起水泡）結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核強(qiáng)陽性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－),可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結(jié)節(jié)病等）⑤少數(shù)老年人⑥無反應(yīng)性結(jié)核病診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）

診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

2004年新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)：

1：原發(fā)型肺結(jié)核

2：血行播散型肺結(jié)核

3：繼發(fā)型肺結(jié)核

4：結(jié)核性胸膜炎

5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征2.血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）亞急性血源播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）多見于成年人，病程長、易反復(fù)是臨床最常見的類型X線特點(diǎn)：具多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

浸潤型肺結(jié)核:浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下X線特點(diǎn):小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。右上肺浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核--引流支氣管--形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整.--引流支氣管半堵塞--形成活瓣--張力性空洞

--引流支氣管--支氣管播散.干酪病變?nèi)芙庥疑戏慰斩葱苑谓Y(jié)核肺結(jié)核球1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.臨床多無癥狀3.80%的結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶

干酪性肺炎1.多數(shù)起病急,癥狀重.長期高熱伴胸疼

2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患者3.X線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞.4.痰結(jié)核菌多陽性慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長,反復(fù)進(jìn)展惡化,肺組織破壞嚴(yán)重,肺功能差.雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變

X線可見:氣管移位,肺門抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側(cè)移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫常耐藥,治療困難,費(fèi)用高,愈后差.4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；5.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）

菌陰肺結(jié)核1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）6.肺外組織病理證實(shí)Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變

具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

痰菌結(jié)果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

治療狀態(tài)紀(jì)錄

初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間＜1月患者。

復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（＋）復(fù)治血行播散型肺結(jié)核（急性）雙上中下涂（—）

初治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫必要時(shí)可在類型后加括號(hào)說明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫

鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫結(jié)節(jié)病淋巴瘤肺癌發(fā)熱性疾?。▊?、白血?。?/p>

治療

化學(xué)治療對(duì)癥治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療原則：早期:結(jié)核病變早期,病灶處于滲出階段,局部血管豐富,有利于藥物的滲透和進(jìn)入病灶內(nèi),使炎癥吸收,另一方面,早期病灶以滲出為主,TB菌代謝旺盛,易被抗TB藥殺死.聯(lián)合:可以提高療效,防止耐藥性產(chǎn)生.適量:確保療效,副反應(yīng)輕,若量不足:組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度,療效不佳；若量大，易產(chǎn)生毒副作用,且造成浪費(fèi).規(guī)律:嚴(yán)格遵照化療方案所定的用藥次數(shù)和間隔用藥，避免遺漏和中斷，保證藥物在體內(nèi)的有效血濃度。全程:是化療成功的關(guān)鍵,因?yàn)?TB菌生長緩慢,有些只偶爾繁殖,因此,應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度,可提高治愈率.

化學(xué)藥物治療目的（作用）：殺菌:

迅速地殺死病灶中大量繁殖結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性。滅菌:

徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的分枝桿菌是化療的最終目的.防止耐藥菌產(chǎn)生:

防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施,耐藥便宜菌的發(fā)生不僅造成治療失敗和復(fù)發(fā),而且會(huì)造成耐藥菌的傳播.

治療—抗結(jié)核藥物殺菌類：

INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、RFT（利福噴?。㏒M（鏈霉素S）、KM（卡那霉素）、AMK（丁胺卡那霉素）、

CPM（卷須霉素）、

PZA（吡嗪酰胺Z）抑菌類：EMB（乙胺丁醇E）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、T B1（氨硫脲）喹諾酮類：環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化療藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM

——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等

半殺菌劑理想的抗結(jié)核藥物有較強(qiáng)的殺菌抑菌作用；毒性低、副作用少，機(jī)體能耐受；使用方便，藥源充分，價(jià)格低廉；肌注、靜注、口服后體內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，療效迅速持久，可滲入細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔、腦脊液內(nèi)。化療藥物–常用(一)異煙肼(isoniazid，INH，H)具有殺菌力強(qiáng)、口服吸收好、副作用少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌DNA的合成，能滲入組織，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025~0.05μg／ml。血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20～100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)肝臟乙?；鴾缁?。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5--10mg／kg，最大劑量每日不超過300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg(300-800mg/日)。副作用：偶見周圍神經(jīng)炎、肝功損壞、藥疹、男性乳房增生、誘發(fā)癲癇?；熕幬铷C常用(二)利福平(rifampicin，RFP，R)廣譜抗生素；對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌mRNA的合成。成人劑量:450~600mg/日，空腹；兒童為10~20mg／kg/日。副作用：肝功損壞、消化道反應(yīng)、流感樣癥候群、血小板減少、皮疹、致胎兒畸形?；熕幬铷C常用(三)吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物。成人用量：1．5g／d，分3次用藥；兒童每日為30~40mg／kg。常見不良反應(yīng)：高尿酸血癥、肝損害、食欲不振和惡心、關(guān)節(jié)痛?；熕幬锒靖弊饔蒙窠?jīng)系統(tǒng)：消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM

炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：

A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）

B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞

RFP＞INH）

C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）

D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無效

化療藥物給藥方法與療效頓服：一日藥量一次服（頓服），可形成血中藥物的高峰濃度，而藥物的高峰濃度殺菌較強(qiáng)，優(yōu)于分次用藥，且簡化用藥次數(shù)，方便了病人，有利于堅(jiān)持規(guī)律用藥。間歇療法：實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，可延緩數(shù)天生長，因此，臨床上有規(guī)律的2～3次/周用藥。能達(dá)到每天用藥同樣的效果。

優(yōu)點(diǎn)：投藥次數(shù)少，毒副反應(yīng)少，藥費(fèi)低，方便病人。Tb菌與抗結(jié)核藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）：

藥物接觸時(shí)間延緩生長時(shí)間每周給藥次數(shù)劑量SM6h8-10天1-20.75-1.0RFP6h2-3天1-20.6-0.9INA24h5-10天1-20.6-0.8EMB24h5-10天11.5-2.0PZA24h1-7天12.0-3.0B21TH24h1-7天20.75-1.0Tb1

24h不延緩生長化療方法與方案1996年衛(wèi)生部發(fā)布“傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”，制定了全國結(jié)核病統(tǒng)一化療方案，具有：短程、高效、低毒、方便、經(jīng)濟(jì)、易于管理的特點(diǎn)。目前我國統(tǒng)一化療方案每日用藥間歇用藥初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4HR3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

化療方法與方案耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因原始耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌）繼發(fā)耐藥（不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生）耐多藥肺結(jié)核治療時(shí)參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過藥（強(qiáng)化期5種，鞏固期3種）全程督導(dǎo)化療，痰（－）后，繼續(xù)治療18-24個(gè)月。耐藥病例治療方案強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。耐多藥肺結(jié)核是目前臨床治療的難點(diǎn)，研究的重點(diǎn)。

對(duì)癥治療咯血處理：安靜、止血?jiǎng)?、人工氣胸或氣腹、支氣管?dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)并發(fā)癥:感染、Tb播散、休克、窒息(最危險(xiǎn)并發(fā)癥)

搶救措施——

解除氣道阻塞

——體位引流或抽吸、插管、氣管切開

手術(shù)治療大部分肺TB病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療可治愈，但以下病人需手術(shù)治療。適應(yīng)癥：1：長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者2：單側(cè)毀損肺伴支擴(kuò)，已喪失功能并反復(fù)咯血或繼續(xù)感染者。3：結(jié)核性膿胸，支氣管單側(cè)纖維吼壁空洞。手術(shù)方式：肺葉切除全肺切除肺葉—胸膜切除術(shù)注意事項(xiàng)存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注意事項(xiàng)

HIV/AIDS化療時(shí)間可適當(dāng)延長。肝炎治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀測肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。糖尿病治療時(shí)必須控制糖尿病才能奏效。塵肺

易并發(fā)Tb，藥物預(yù)防INH300mg/d6-12月。按《中華人民共和國傳染病防治法》，結(jié)核病屬于乙類傳染病。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要專人負(fù)責(zé)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告肺結(jié)核疫情。同時(shí)要做好轉(zhuǎn)診工作。轉(zhuǎn)診對(duì)象為：肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核患者。結(jié)核病控制策略與措施

——病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診結(jié)核病控制策略與措施

——病例控制和歸口管理由于肺結(jié)核病程長、易復(fù)發(fā)和具有傳染性等特點(diǎn)，必須要長期隨訪，掌握患者從發(fā)病、方直到治愈的全過程。通過對(duì)確診病例的登記、歸口管理來達(dá)到掌握疫情和便于管理的目的結(jié)核病控制策略與措施

——全程督導(dǎo)化學(xué)治療（DOTS）全程督導(dǎo)化療是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行。（發(fā)藥到手，看服到口，記錄以后再走）全程督導(dǎo)化療實(shí)質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)規(guī)律用藥的責(zé)任，這是解決結(jié)核病人不能堅(jiān)持規(guī)律用藥所導(dǎo)致的治療失敗、耐藥等嚴(yán)重后果的最佳途徑。督導(dǎo)化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，提高治愈率。結(jié)核病控制策略與措施

——卡介苗接種卡介苗（BCG）：是活的、無毒力牛型TB菌疫苗，接種BCG可使人體產(chǎn)生對(duì)TB菌的獲得性免疫力。接種對(duì)象：未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年?？ń槊缃臃N并不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病和病情，保護(hù)力可維持5-10年。關(guān)于卡介苗復(fù)種的觀點(diǎn)：《中華結(jié)核和呼吸雜志》1998.2期自1921年將BCG作為預(yù)防TB病措施以來以有300億人接種BCG。但大量實(shí)驗(yàn)證明BCG主要是預(yù)防兒童結(jié)腦和粟粒性肺TB，對(duì)控制結(jié)核病的作用是有限的，特別是對(duì)復(fù)種工作一直存在爭議。