h肝臟疾病課件

肝臟疾病Diseasesofliver

戴東Life到Liver---生命肝臟外科的發(fā)展肝臟一向被視為外科手術(shù)禁區(qū)

Nolimetangere----donottonchme

不要碰我第一階段肝臟外科與戰(zhàn)爭第二階段肝臟術(shù)中止血法誕生第三階段肝臟切除術(shù)第四階段肝臟移植肝臟外科的發(fā)展肝臟外科的發(fā)展1972:Bore----cyclosporineA，

Cs-A----解決了免疫排異反應(yīng)1984：Cs-A使移植研究轉(zhuǎn)入常規(guī)手術(shù)肝臟解剖

肝臟的大體解剖位置關(guān)系肝臟的大體解剖位置關(guān)系Glisson纖維鞘第二肝門基本概念第一肝門——肝蒂第三肝門肝臟五葉四段分葉法--HealeyCouinaud肝臟分段解剖回顧1897年Cantlie分界線

1951年Hjortsj?肝內(nèi)管道“三維空間”

肝臟被確立為一分段器官

asegmentalorgan1957年Couinaud依據(jù)門脈系肝分段法1960年中華外科學(xué)會(huì)五葉八段法生理功能肝質(zhì)量1200-1500g分泌膽汁

代謝功能

凝血功能

解毒作用

吞噬或免疫作用占成人體重的2%占新生兒體重的5%1、分泌膽汁：600～1200ml/日，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收2、物質(zhì)代謝：糖脂肪蛋白質(zhì)___合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用維生素激素3、凝血功能：參與絕大多數(shù)凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、結(jié)合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能：Kupffer細(xì)胞6、造血&調(diào)節(jié)血液循環(huán)生理功能正常人切除3/4肝臟仍能維持正常生理需要約在1年左右逐漸恢復(fù)到原肝重量前提——足夠的血液供應(yīng)，特別是門靜脈血供肝臟對(duì)缺氧敏感正常肝臟常溫下單次阻斷血流應(yīng)<20～30分鐘慢性肝病——<10分鐘肝臟的強(qiáng)大再生能力1、血清白蛋白水平2、血清膽紅素水平3、吲哚靛青(ICG)綠排泄率4、糖耐量75g3h6h12h24hparabolictyperlineartyper肝臟功能的評(píng)價(jià)

肝膿腫

肝受感染后,因未及時(shí)處理或正確處理致肝組織壞死、液化而形成膿腫。常見的肝膿腫（liverabscess）★細(xì)菌性肝膿腫(bacterialliverbscess)★阿米巴性肝膿腫(amebicliverbscess)★膽道：占40%以大腸桿菌為主★肝動(dòng)脈：全身性sepsis金黃色葡萄球菌為主★門靜脈：化膿性闌尾炎、化膿性門靜脈炎大腸桿菌為主淋巴道感染：肝外傷后繼發(fā)感染：其它：病因和病理及途徑臨床表現(xiàn)1全身中毒癥狀：如寒戰(zhàn)，高熱。2肝區(qū)疼痛:3消化道癥狀:4體征：肝大，右季肋部飽滿，皮膚水腫，肝區(qū)叩擊痛。輔助檢查：血液化驗(yàn)，X-ray,B—us:2cm96%※好發(fā)于肝右葉，多發(fā)約占45%-71%

肝臟膿腫超聲影像表現(xiàn)回聲減低，邊緣不齊，形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)由于含有壞死組織因此可見多個(gè)反射光點(diǎn)，不均質(zhì)

一般依據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲，可確診。肝穿抽得黃白色膿液可確診，CT等有助于鑒別診斷。治療1、一般性治療：包括抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)、提高免疫或抗病能力。2、非手術(shù)治療：針對(duì)膿腫未局限、液化、小膿腫或多發(fā)性小膿腫。診斷

★措施：超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸、注藥或置管引流3、手術(shù)治療：適應(yīng)于中毒癥狀重、較大膿腫者、或潰破者?！锎胧阂餍g(shù)肝葉切除術(shù):適應(yīng)于中毒癥狀重、較大膿腫者、或潰破者。手術(shù)治療注意事項(xiàng)：（1）膿腫已向胸腔潰破者，應(yīng)同時(shí)引流膿腔。（2）膽源性膿腫，應(yīng)解除膽道阻，引流膽道。（3）血源性膿腫，應(yīng)治療原發(fā)病灶。細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史有肝道感染或其他化膿性病史有阿米巴痢疾病史，但有些人痢疾史不明顯病程起病急、病情重，中毒癥狀明顯起病緩慢，癥狀較輕，病程較長數(shù)目常多發(fā)常單發(fā)血液培養(yǎng)有時(shí)陽性陰性，抗阿米巴抗體（+）膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕色膿液，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無合并感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有效

糞便檢查無特殊部分可找到阿米巴滋養(yǎng)體細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別原發(fā)性肝癌

primarylivercancer1988.Hodgson不同地域男性HCC年發(fā)病率

及人群中HsAg陽性率(%)國家男性HCC/10萬人群中HsAg陽性率(%)莫桑比克10014南非黑人259尼日利亞114新加坡98日本63英國1~21美國1~21流行病學(xué)、病因?qū)W乙型病毒性肝炎肝硬化其他病理類型：大體病理形態(tài)巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型

病理組織形態(tài)肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝臟腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性良性惡性轉(zhuǎn)移癌肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞型混合型肝血管瘤肝腺瘤肝臟腫瘤分類轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植臨床表現(xiàn)早期肝癌典型臨床肝癌急腹癥型肝癌寒熱型肝癌黃疸型肝癌消化道出血型癌診斷要點(diǎn)肝炎病史甲胎蛋白肝占位性病變BusCTDSTMRIECTX線定位性診斷：肝臟穿刺活檢方法肝癌超聲影像學(xué)肝癌CT掃描影像表現(xiàn)肝癌的核磁共振影像表現(xiàn)肝癌的血管造影影像表現(xiàn)肝癌伴體內(nèi)轉(zhuǎn)移核素掃描影像表現(xiàn)肝葉切除術(shù)

適應(yīng)證患者全身情況良好癌腫相對(duì)局限肝臟功能代償良好,無嚴(yán)重肝硬化未侵及周圍大血管如何選擇手術(shù)方式1.保證根治性切除2.腫瘤位置3.肝臟切除量:正常肝臟的70%

肝硬化患者:小于50%

小肝癌:切除病灶外圍2cmPringle手法

15-20分鐘，間隙3-5分鐘

術(shù)中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移

擴(kuò)散機(jī)會(huì)肝門阻斷時(shí)間

左半肝切除左半肝切除及門靜脈左枝癌栓處理切斷左肝動(dòng)脈及左肝管切斷左肝管顯露門靜脈切開門靜脈左枝前壁取癌栓縫合門靜脈壁切除左半肝右半肝切除術(shù)膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈處理（2）對(duì)不能切除的肝癌的外科治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞；肝動(dòng)脈、門脈插管化療；局部冷凍和激光治療，局部注射無水