踝關節(jié)骨折的圍手術期護理

關于踝關節(jié)骨折的圍手術期護理第一頁，共三十頁，2022年，8月28日概要踝關節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運動場上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內翻或外旋等。踝關節(jié)是負重關節(jié)，骨折均為關節(jié)內骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日解剖概述踝關節(jié)的骨性結構由脛骨、腓骨遠端及距骨組成，踝穴容納距骨體。冠狀面：外踝較內踝低1cm左右；矢狀面：外踝較內踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝關節(jié)背屈位時穩(wěn)定；跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩(wěn)定，易骨折?；顒臃秶罕城?0°－30°，跖屈45°－50°，內翻30°，外翻30°－35°。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日第四頁，共三十頁，2022年，8月28日踝關節(jié)韌帶結構第五頁，共三十頁，2022年，8月28日踝關節(jié)韌帶結構第六頁，共三十頁，2022年，8月28日踝關節(jié)韌帶結構第七頁，共三十頁，2022年，8月28日病因間接暴力：多見于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復雜。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等?；颊卟荒苄凶撸瑖乐貢r足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。體征：常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內翻內收型Ⅱ型：外翻外展型：內翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型第十頁，共三十頁，2022年，8月28日AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關節(jié)面或位于脛距關節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或二者并存第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）

A1：單純腓骨骨折

A2:合并內踝損傷

A3：合并后內側損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）

B1：單純腓骨骨折

B2：合并內側損傷

B3:合并內側損傷及脛骨后外側骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）

C1:單純腓骨干骨折

C2：復合腓骨干骨折

C3：近端腓骨骨折第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日治療方法原則：在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關節(jié)分離：石膏固定于外翻或內翻位，6－8周。有移位，有關節(jié)分離：切開復位內固定。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日治療方法Ⅰ型：雙踝骨折，切開復位內固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復位內固定。內踝：松質骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關節(jié)面時，內固定。Ⅲ型：切開復位內固定。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進的修復過程，可分三個階段。血腫機化演進期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、血管損傷、周圍神經損傷；晚期并發(fā)癥：關節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日護理觀察觀察：四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日病例資料床號：骨一科127床住院號：408471姓名：龔元海年齡：23y診斷：左內踝骨折、全身多處軟組織挫傷第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日病史簡介患者主訴：車禍致左踝部疼痛、腫脹伴活動受限2小時。當時即感左踝部疼痛較劇，右肩部及左膝部疼痛不劇；神志清，無惡心嘔吐、無胸悶氣促等，于2013-11-0720:00入院。入院時T:36.8℃P:66次/分R:20次/分BP:120/72mmHg。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫，壓痛；左內踝處壓痛明顯，腫脹，無皮膚破損，無張力性水泡，內側可及骨擦感，左下肢深淺感覺、末端血運好，足趾活動正常。入院時壓瘡評估18分，跌倒/墜床評估6分，無慢性病史和手術史。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日病史簡介完善各項術前檢查，排除手術禁忌癥后，于11-098:40在腰麻下行“左內踝骨折切復內固定術”，手術順利，術后予頭孢呋辛針預防感染、骨瓜粉和長春西丁針對癥支持治療，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治療（11-11拔除）。術后壓瘡評估17分，跌倒/墜床評估7分，疼痛評估2分。小便能自解。11-21患者拆線出院，創(chuàng)口愈合佳。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查11-07X線示：左內踝骨折，右肩部及左膝部未見明顯骨折征象。血常規(guī)、出凝血時間、生化指標基本正常，大便隱血陽性。11-10X線示：左內踝骨折內固定術后，斷端對位良好，未見松脫斷裂。11-18大便隱血陰性。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日主要護理診斷疼痛焦慮自理缺陷有感染的危險便秘知識缺乏第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日疼痛：與組織創(chuàng)傷、踝關節(jié)活動所致疼痛有關。評估疼痛的部位、程度、性質及持續(xù)時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運情況。妥善保護患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免再度損傷。指導患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。術后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應，及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日焦慮：與疼痛、擔心手術的預后等有關。評估心理問題，做好正性引導，關懷安慰患者，耐心解釋疾病的相關知識和術后預后情況，使其樹立信心，以最佳的心態(tài)接受治療。提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。認真傾聽患者的述說，并提供幫助，避免其產生不良的情緒。向患者解釋術前各項準備的目的和意義，以取得患者的合作。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日自理缺陷：與骨折創(chuàng)傷引起患肢活動障礙有關。加強與患者溝通,做好心理護理,促進患者的自尊和自我決策能力。關心體貼患者，鼓勵其說出自身的感受，并協(xié)助其完成生活護理。鼓勵患者早期活動，并逐漸加大活動量，提高機體耐受力。指導患者正確進行患肢功能鍛煉。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日有感染的危險：與手術創(chuàng)傷有關。術前半小時和術后給予抗生素預防感染。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。均衡膳食結構，增加營養(yǎng)，促進傷口愈合。密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日便秘：與長期臥床、排便習慣的改變、飲食結構不合理等有關。指導患者養(yǎng)成正確的排便習慣：①定時排便；②可采用腹部按摩，刺激排便產生；③排便體位以坐位為佳。飲食指導：含糖及高纖維膳食，可增加糞便的液體容積及糞便的流動性；攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.2～2.3L為宜。提供患者合適的環(huán)境和充足的時間進行排便，如用屏風或布簾遮擋。必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進排便。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日知識缺乏：缺乏術后康復鍛煉的知識。向患者解釋患肢功能鍛煉的目的和意義，強調其重要性，取得患者的合作。麻醉消退后，對腫脹足背進行按摩，并鼓勵患者主動活動足趾，自我鍛煉踝背伸蹬腿和踝背伸膝關節(jié)伸屈，抬舉等活動。第2周，可以加大踝關節(jié)自主活動范圍，并輔助以被動活動。被動活動時，只能做背伸和跖屈活動，不能旋轉及翻轉。第3周，做踝內翻肌靜力性收縮練習，開始踝屈伸和踝內翻主動練習，然后逐漸增加踝屈伸、趾屈伸的抗阻練習，踝外翻主動練習和踝內翻抗阻練習?；颊呖煞龉障碌剌p負重行走。第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日骨折愈合后期（6～8周），可采用推足背伸、按壓跖屈、牽拉旋轉、牽