心腎綜合征的臨床進展課件

心腎綜合征的臨床診治進展心腎綜合征的臨床診治進展心腎綜合征的定義和分型心腎綜合征的流行病學心腎綜合征的發(fā)病機制心腎綜合征的早期診斷-生物標志物心腎綜合征的治療“心和腎"中醫(yī)認為，心主血，為五臟六腑之大主，主一身之陽氣，為陽中之陽，亦叫為君火；腎主水，受五臟六腑之精而藏之，主一身之陰液，為陰中之陽,又叫相火?！夺t(yī)學源流論?卷上》謂:心火為火中之火,腎水如水中之火,腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路,能引二火相交。心腎相交是指是人體陰陽二氣交感合和相制約平衡的一種生理狀態(tài)，包括心腎水火相交、心腎陰陽相交、心腎之氣相交三個方面的內(nèi)容。心臟是機體循環(huán)系統(tǒng)的核心，為機體循環(huán)提供源源不絕的動力，而腎臟是機體維持水、電解質(zhì)平衡的重要器官，同時也是重要的排泄器官。在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，二者完美地結合，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。心腎綜合征

（cardio-renalsyndrome，CRS)心腎綜合征（CRS)的定義：

2010年KDIGO/ADQI（改善全球腎臟病預后組織/急性透析質(zhì)量倡議）發(fā)表專家共識，明確將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能性病變可以導致另一器官的急性/慢性功能損害的臨床綜合征。心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）(急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性心力衰竭、心源性休克、嚴重的右心力衰竭等，導致急性腎衰竭的疾病，此型最常見。)慢性心腎綜合征（CRS2型）(慢性心功能異常引起進行性的腎功能不全)急性腎心綜合征（CRS3型）(原發(fā)性腎功能惡化導致急性心功能不全)慢性腎心綜合征（CRS4型）(慢性腎臟病導致的心功能不全)繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）(急性或慢性的全身疾病導致心腎功能損害的一組綜合征)CRS的流行病學慢性充血性心力衰竭（CHF）在人群中的發(fā)生率大約2%,我國充血性心力衰竭人數(shù)超過400萬。（2003年）我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，估計我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億。（2012）20%的冠心病患者合并CKD,大約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病。心衰合并腎衰--風險評估心血管疾?。–VD）是慢性腎臟?。–KD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的10~30倍，CKD患者中心血管死亡率占這類患者總死亡率的44%~51%。心力衰竭伴腎功能障礙者預后不佳。血清肌酐水平每增高44mnol/L(0.5mg/dl)，死亡危險增加15%；估算的腎小球濾過率（eGFR)下降10ml/(min?1.73m2)，死亡風險增加7%。即使僅有輕度的腎功能減退，也是獨立的、新增的心血管疾病危險因素，腎功能障礙與射血分數(shù)相比預示死亡的更強因素。心衰合并腎衰--風險評估

美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風險>20%，慢性腎臟疾病應該被認為是冠心病的等危癥進行管理。心腎綜合征的發(fā)病機制

心臟與腎臟作為機體的兩個重要器官，在血液動力學、神經(jīng)體液因子、內(nèi)分泌、免疫學及血液等諸多方面相互影響，二者有著許多共同的危險因素。CRS的發(fā)病機制尚未完全明確，目前比較公認的理論：(一）血流動力學改變（二）神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子學說(三）炎癥反應RAAS、SNS的激活，NO/ROS（活性氧）失衡和炎癥四大環(huán)節(jié)相互作用，各環(huán)節(jié)之間形成正反饋環(huán)路，互相促進，最終導致心腎結構和功能損傷。圖急性心腎綜合征（CRS1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動脈造影心臟手術急性心臟病或干預急性腎損傷急性低灌注氧運送減少壞死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗

生物標志物腎損傷分子-1

胱抑素中性粒細胞明膠酶相關蛋白(N-GAL)

肌酐心排血量降低血流動力學介導的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細胞活化單核細胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號BNP免疫介導損傷圖慢性心腎綜合征（CRS2型）心腎之間的病理生理相互作用對損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進展損傷并始動腎損害遺傳危險因素獲得性危險因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細胞功能障礙加速型動脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓圖急性腎心綜合征（CRS3型）心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容量擴張前負荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細胞活化單核細胞活化Caspase活化凋亡體液信號急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖/內(nèi)毒素單核細胞活化細胞因子腎功能不全器官損傷/功能障礙低氧血癥氧化應激毒血癥血流動力學改變低血壓↓灌注壓↑腎血管阻力缺血/再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用Ronco，JAmCollCardiol2008，52：1527心腎綜合征的早期診斷-生物標志物腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP):

是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產(chǎn)生的心臟保護性激素，它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。血漿BNP水平與心力衰竭的NYHA分級呈正相關,通常以100pg/ml為診斷HF臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時BNP（GFR低于60ML／MIN）合適的Cut-off值約為200pg/ml。

在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總死亡率和腎臟疾病的進展有關。

心腎綜合征的早期診斷-生物標志物

中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)

存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預治療方面具有重要意義。胱抑素C(cystatinC)：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1小時發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白聯(lián)合應用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結構和功能的早期損傷。心腎綜合征的治療

目前指導CRS治療的有效循證醫(yī)學證據(jù)甚少，仍以經(jīng)驗性用藥為主。原則：同時關注心臟和腎臟；避免過度利尿，使血容量正?；?；發(fā)現(xiàn)CRS的易患因素；阻斷心臟和腎臟之間不良的相互作用；個體化治療。目標：糾正心腎衰竭導致的血流動力學異常，改善癥狀，防治心腎進一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當?shù)钠胶饧纯赡壳肮J有效的治療措施1.ACEI和ARB:

ACEI和ARB可逆轉左室肥厚、改善心臟功能，改善心力衰竭患者的預后；對于慢性腎臟疾病患者應用ACEI和ARB可減少尿蛋白，從而在一定程度上阻斷或延緩心力衰竭和腎功能不全的進展。

但在血容量不足和同時使用非甾體類抗炎藥時，有可能會加重腎功能的損害。但應用ACEI或ARB時出現(xiàn)一過性腎小球濾過濾下降可能是治療有效的一個標志，不應終止ACEI或ARB的治療，除非應用ACEI或ARB最初2個月血清肌酐濃度升高超過基礎值的30%和出現(xiàn)高鉀血癥（血清鉀為5.6mmol/L)。目前公認有效的治療措施2.重組人BNP（奈西立肽）/硝酸甘油

奈西立肽（nesiritide)是一種具有血管擴張作用的重組B型利鈉肽，它可以舒張動靜脈及冠狀動脈，從而增加心輸出量。一項急性失代償性心力衰竭的治療中表明鈉尿肽能降低肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、右心房壓及系統(tǒng)血管阻力，它還可以增加腎小球濾過率和濾過分數(shù)、抑制RAAS、增強利尿及利鈉。指征：急性失代償性心力衰竭SBP>90mmHg劑量：首次2ug/kg，然后連續(xù)注射0.01ug/kg/min，持續(xù)24～48h目前公認有效的治療措施2.重組人BNP（奈西立肽）/硝酸甘油硝酸甘油：硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合用療效比單用大劑量利尿劑更有效

硝酸鹽類的劑量必須仔細調(diào)整，過度擴血管導致血壓下降，SNS/RAAS活化，液體潴留。對硝酸鹽類藥的耐藥性（尤其是大劑量靜脈注射）發(fā)生，有效時間一般只有24~48h血管擴張劑減少前后負荷，減少心室作功量，增加心輸出量急性充血性心衰伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應癥目前公認有效的治療措施4.重組人促紅細胞生成素（rh-EPO)：

當CRS患者同時合并貧血，則稱心腎-貧血綜合征（cardio-renal-anemiasyndrome)，慢性心衰、慢性腎功能不全和貧血三者互為因果，一旦不能有效控制將導致惡性循環(huán)。

EPO是一種主要由腎臟分泌的糖蛋白，以往認為其主要是刺激紅系祖細胞的增殖與分化，而新近研究認為它是細胞生長因子超家族成員之一，具有抗氧化、抗炎、抗細胞凋亡、促進血管生成及促進細胞增殖和潛在的細胞保護作用。目前公認有效的治療措施5.螺內(nèi)酯和依普利酮：

螺內(nèi)酯與依普利酮阻斷醛固酮在3-4級心衰及心梗后心衰患者的治療中巳顯示出其優(yōu)越性。依普利酮是新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，最近研究依普利酮可降低收縮期心衰伴輕度癥狀的患者死亡風險與住院風險，也可使輕度心衰患者受益。（二）目前存在爭議的治療措施1.利尿劑：

利尿劑能減少細胞外的容量超負荷，降低心室充盈壓，減少肺充血，改善患者癥狀，并通過降低腎靜脈壓改善腎功能。

過度使用利尿劑會致血容量不足、電解質(zhì)紊亂、低血壓，左心功能更加惡化，反而增加系統(tǒng)血管阻力，致使血漿神經(jīng)激素如去甲腎上腺素和血管加壓素的活性升高，從而導致心臟及腎臟的損害加重，增加病死率。

過度使用利尿劑會增加心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用持續(xù)輸注比一次大劑量注射更有效、安全

利尿劑抵抗與總死亡率、猝死和泵衰竭導致的死亡獨立相關。對于利尿劑治療無應答的患者可應用超濾治療。(二）目前存在爭議的治療措施2.正性肌力藥物：（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦）

正性肌力藥物可短期改善的血流動力學和腎功能，且對緩解癥狀有益，但增加不良事件和死亡率。在嚴重心衰低灌注的病人可能需要比平常腎臟劑量（3-5ug/kg.min）更高的劑量達到最大的腎血流量。腎臟劑量的多巴胺對于預防急性腎衰、腎臟替代治療以及降低死亡率方面研究結果是中性的。如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能

正性肌力藥物加重原已存在的神經(jīng)激素的活化。（三）新型治療藥物血管加壓素(AVP)受體拮抗劑（托伐普坦）:

心力衰竭時AVP刺激其V2受體，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留。V2受體拮抗劑選擇性作用于腎臟血管加壓受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平。此類藥物稱為利水劑（aquaresis）。腺苷拮抗劑：改善腎血流量，