妊娠并發(fā)癥之妊娠期高血壓疾病課件

《婦產(chǎn)科診療》配套課件

任務(wù)七妊娠并發(fā)癥

——妊娠期高血壓疾病教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理妊娠期高血壓疾病。知識(shí)目標(biāo)：明確妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理，知道病因、定義、分類(lèi)、 對(duì)母兒的危害及早期處理的重要性。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心孕婦，保守醫(yī)密，檢查動(dòng)作輕柔、流暢。

一、高危因素與病因（一）、高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況……

（二）、病因1、免疫機(jī)制2、胎盤(pán)淺著床3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4、遺傳因素5、營(yíng)養(yǎng)缺乏：以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏6、胰島素抵抗二、病理生理變化及對(duì)母兒的影響（一）、基本病理改變?nèi)硇?dòng)脈痙攣、各系統(tǒng)各臟器灌流減少。

3、腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

受損

少尿、無(wú)尿

蛋白尿

腎衰4、肝臟：肝被膜下出血、黃疸5、胎盤(pán)：

小動(dòng)脈痙攣胎盤(pán)灌流受阻

子宮螺旋動(dòng)脈栓塞胎兒發(fā)育遲緩

蛻膜壞死

胎兒宮內(nèi)窘迫胎盤(pán)早剝（三）、對(duì)母兒的影響孕產(chǎn)婦：腦溢血、心衰、肺水腫、急性腎衰、肝功能障礙、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后循環(huán)衰竭、外傷等。胎兒：胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等。（二）、新分類(lèi)法

1、妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2、子癇前期（1）輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。（2）重度

BP≥160/110mmHg；尿蛋≥2.0g/24h

或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜

100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適。3、子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。四、診斷1.病史:特別詢(xún)問(wèn)有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適。2.高血壓:持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高至少出現(xiàn)2次以上，間隔≥6小時(shí)。慢性高血壓合并子癇前期可在孕20周后血壓持續(xù)上升。3、尿蛋白：24小時(shí)內(nèi)尿蛋白含量≥300mg或在至少間隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92％。4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號(hào)。膝蓋以下“+”(一雙靴子)大腿以下“++”(一條褲腿)腹部以下“+++”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“++++”(一身水衣)

眼底檢查眼底檢查視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈與小靜脈管徑之比由正常的2：3變?yōu)?：2、1：3甚至1：4眼底檢查視網(wǎng)膜水腫剝離視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣棉絮樣滲出物及散在出血點(diǎn)或火焰狀出血其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度、腦血流圖等。五、鑒別診斷妊娠期高血壓疾病---慢性腎炎合并妊娠子癇---癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷2、翻身試驗(yàn)（ROT）孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期傾向。3、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓病的基礎(chǔ)。4、尿鈣測(cè)定：尿鈣/肌酐比值≤0.04提示子癇前期。七、預(yù)防1、建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)2、加強(qiáng)健康教育3、指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息4、補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾?。咳昭a(bǔ)鈣1-2克）八、治療目的和原則：爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康；胎兒生后可存活；以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。（一）、妊娠期高血壓：1、左側(cè)臥位休息（每日不少于10小時(shí)）

2、鎮(zhèn)靜緊張、焦慮、睡眠欠佳者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)

胎兒成熟度監(jiān)測(cè)4、間斷吸氧

5、飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，全身水腫者適當(dāng)限鹽（二）、子癇前期：

1、休息2、鎮(zhèn)靜

（1）地西泮，抽搐過(guò)程中不用，以免心跳驟停。（2）冬眠藥物（3）其他鎮(zhèn)靜藥物

3、解痙：首選硫酸鎂（1）指征：

＊控制子癇抽搐及防止再抽搐＊預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇＊子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐硫酸鎂解痙原理抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放硫酸鎂解痙原理阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛與血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素，使血管擴(kuò)張，血壓下降

（2）方案：靜脈該藥結(jié)合肌內(nèi)注射1）靜脈給藥：首次25%硫酸鎂20m加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速1-2g/小時(shí)。2）肌內(nèi)注射：根據(jù)血壓情況決定，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量25-30g，注意檢測(cè)血鎂濃度。（3）毒性反應(yīng)膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。

（4）注意事項(xiàng)1）定期檢查膝反射是否減弱或消失2）呼吸不少于16次/分鐘

3）尿量每小時(shí)不少于25ml或每24小時(shí)不少于600ml4）硫酸鎂治療時(shí)需備鈣劑，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。4、擴(kuò)容：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。5、利尿藥物：僅用于嚴(yán)重水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過(guò)多伴潛在肺水腫者。

6、適時(shí)終止妊娠：

（1）引產(chǎn)（2