外周動(dòng)脈疾病的抗血小板治療課件

外周動(dòng)脈疾病的抗血小板治療外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%1.EurJVascEndovascSurg,2000,19:S1-S2502.JournalofVascularSurgery,2006,44:333-3383.Heart,2007,93:303-308內(nèi)容提要抗血小板-PAD治療的重要措施PAD抗血小板治療-循征與指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題PAD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加心梗卒中4倍3倍*與正常人比較400%200%風(fēng)險(xiǎn)增加1.ArchNeurol,1992,49:857-8632.NEnglJMed,1992,326:381-386*心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因75%的PAD患者死于心腦血管事件心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件AmJCardiol,2001,87:3D-13D抗血小板治療－PAD治療的重要措施動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛心梗缺血性腦卒中TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡抗血小板治療抗血小板治療外周動(dòng)脈疾病的抗血小板治療GPⅡb

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Ⅲa血小板5

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羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁，西洛他唑攝取（血小板活化途徑與抗血小板藥物）沙雷格酯吡考他胺

GPⅡb

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Ⅲa

拮抗劑GPⅡb

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Ⅲa阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD高血壓最佳治療研究HOT美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS一級(jí)預(yù)防方案PPP

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%心血管事件下降15%，心梗下降36%首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低心梗發(fā)生率降低28%AHA/ASA2006

年一級(jí)預(yù)防指南

對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75~160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）阿司匹林二級(jí)預(yù)防心腦血管疾病

的療效毋庸置疑試驗(yàn)抗血小板治療（%）對(duì)照（%）機(jī)會(huì)降低既往心梗13.517.025±4急性心梗10.414.230±4既往卒中/TIA17.821.422±4急性卒中8.29.111±3所有試驗(yàn)10.713.222±20.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療*薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究，超過30萬人群，2/3為阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-86*阿司匹林長期應(yīng)用

最佳劑量是75~150mg/d危險(xiǎn)降低（%）阿司匹林劑量（mg/d）23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±615.210.975~15026±314.811.5160~32519±317.214.5500~150000.51.01.52.0

有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<0.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86血管事件（%）

阿司匹林對(duì)照阿司匹林使PAD心血管事件發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ATC薈萃分析PAD抗血小板治療（%）對(duì)照（%）機(jī)會(huì)降低間歇性跛行6.47.923±9外周血管移植5.46.522±16外周血管介入2.53.629±35所有試驗(yàn)5.87.123±80.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療療效P<0.000140%的試驗(yàn)涉及阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-862007年CLIPS研究進(jìn)一步

強(qiáng)調(diào)阿司匹林對(duì)PAD療效366名外周動(dòng)脈疾病患者*隨機(jī)化分組0隨訪期24月阿司匹林100mg/dn=185安慰劑n=181阿司匹林100mg/d，抗氧化維生素（VitE600mg/d+VitC250mg/d+?胡蘿卜素20mg/d）*入選標(biāo)準(zhǔn)：血管造影確診，或超聲測(cè)量一側(cè)ABI<0.85或趾肱指數(shù)<0.6的門診PAD患者，合并糖尿病者需HbA1c控制滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：FontaineⅢ、Ⅳ期；預(yù)期壽命<24月；既往3個(gè)月內(nèi)行血管手術(shù)或成型術(shù)JInternMed,2007,261:276-284CriticalLegIschemiaPreventionStudy，CLIPSCLIPS研究－阿司匹林有效降低

PAD患者心血管事件血管事件血管事件或嚴(yán)重肢體缺血心肌梗死出血P=0.03P=0.01

P=0.02P=0.99血管事件：心肌梗塞、卒中和肺栓塞72072821140阿司匹林安慰劑事件數(shù)JInternMed,2007,261:276-284阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA,1998,280:1930-1935–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析阿司匹林平均劑量273mg/d，平均治療時(shí)間37個(gè)月

心血管事件\每1000名患者2006年AHA/ACC

指南動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病患者，阿司匹林75~325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的抗血小板藥物

（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌證，終身使用阿司匹林75~162mg/d

（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）CAPRIE研究亞組顯示：

氯吡格雷可降低PAD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林的對(duì)照研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-1339有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對(duì)危險(xiǎn)降低（％）

人群危險(xiǎn)降低/增高95%CI（%）P值MI患者3.7%-12~22.10.66卒中患者7.3%

-5.7~18.70.26PAD患者

23.8%8.9~36.20.0028全部患者

8.7%0.3~16.50.042n=19185，ASA325mg/dvs.CLO75mg/d，1~3y-40-30-20-100102030402006ESC指南由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量（75~150mg），CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）

2006ESC冠心病指南Thebenefitofclopidogrelmayhavebeenover-estimatedbecausethedoseofaspirinwithwhichitwascompared（325mg）maynotbethemosteffective2006ESCguidelinesforthestableanginapectoris,抵克力得降低間歇性跛行患者

死亡率和動(dòng)脈閉塞發(fā)生率薈萃分析治療#（%）對(duì)照（%）OR95%CI動(dòng)脈閉塞a6.610.00.620.43~0.93死亡率b5.46.50.680.49~0.951.0利于抗血小板治療不利于抗血小板治療ThrombHaemost,1999,81:715-722#

抵克力得a：2個(gè)研究，n=1302b：5個(gè)研究，n=1687抵克立得：抗血小板二線藥物粒細(xì)胞減少腹瀉血栓性血小板減少性紫癜最初8周需監(jiān)測(cè)血象價(jià)格高西洛他唑可提高步行距離6個(gè)研究的薈萃分析P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距離步行距離步行速度健康狀況西洛他唑安慰劑提高率%JAmGeriatrSoc,2000,50:1939-1946下肢PAD或間歇跛行患者（無心功能不全），西洛他唑可以改善癥狀、提高行走距離（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

2006年P(guān)AD指南（AHA/ACC）沙雷格酯5-HT2A

受體拮抗劑能選擇性地拮抗5-羥色胺（5-HT）與5-HT2

受體結(jié)合，以抑制血小板凝聚和血管收縮用于外周動(dòng)脈疾病，改善慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛及冷感等缺血性癥狀HarjotK.CardiovascularDrugReviews,2004,22:27-54沙雷格酯降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

與阿司匹林無差異S-ACCESS研究107.617.12沙雷格酯阿司匹林5P=0.65既往腦梗的患者n=1510，沙雷格酯100mgtidvs.aspirin81mgqd，觀察1.59年#反復(fù)卒中、急性冠脈綜合征、心血管性死亡February16thattheannualmeetingoftheInternationalStrokeConference,2006(ISC)心腦血管事件發(fā)生率%#小結(jié)：PAD抗血小板治療藥物阿司匹林75~325mg/d適用于絕大部分PAD患者阿司匹林不能耐受者：1.吡考他胺2.氯吡格雷3.阿司匹林＋質(zhì)子泵阻滯劑抵克力得因?yàn)檠合到y(tǒng)副作用為二線用藥間歇性跛行者緩解癥狀：1.西洛他唑2.沙雷格酯內(nèi)容提要抗血小板-PAD治療的重要措施PAD抗血小板治療-循征與指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題阿司匹林長期使用最佳劑量－100mgATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)小劑量阿司匹林（75~150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長期預(yù)防AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86P<0.0001%500~1500160~32575~150<750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量（mg/d）血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例長期使用阿司匹林帶來最大收益中途停用阿司匹林導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生率顯著升高P=0.001%FerrariE,etal.JAmCollCardiol,2005,45:456-459段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率ST精確腸溶可以減少胃腸道不良反應(yīng)精確腸溶的拜阿司匹靈?與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60％1.DammannHG.GastroenterolInt,1998,11:205-2162.LattaG.Bayerreport,20003.ColeAT,etal.