圍術期深靜脈血栓課件

圍術期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療

專家共識(2014)內(nèi)容介紹：前言深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險的評估及預防

一、前言圍術期深靜脈血栓（deepvenousthrombosis,DVT)/肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythrombo-embolism，PTE）是圍手術期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術病人，以骨科手術最為常見。美國1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17％的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。因此，對手術患者圍術期靜脈血栓栓塞癥(venousthrombo-embolism，VTE)及早診斷，并進行有效的預防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風險，降低患者死亡率，還可有效地減少醫(yī)療費用。二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防DVT可降低發(fā)生PTE的風險。肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術期患者死亡的主要原因之一。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒病人的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮PE：①下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；④原因不明的血壓降低；不能解釋的休克；⑤暈厥發(fā)作；⑥低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺；⑦心衰時洋地黃治療效果不佳；⑧原因不明的肺動脈高壓，右室肥大；⑨X線片楔形影；⑩放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。2.常用檢測方法B超檢查：對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費用高。其它檢查：放射性核素靜脈造影（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。根據(jù)wells評分，DVT的可能性：wells評分＜2分為不可能；wells評分≥2分為可能。因此，術前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：（1）根據(jù)病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和wells評分；（2）wells評分＜2分的病人，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及各項相關檢查；（3）wells評分≥2分的病人，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢查；根據(jù)上述評分及檢查結(jié)果，與病人及家屬交待病情，制定相應的手術麻醉方式。三、圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險的評估原發(fā)性因素:由遺傳變異引起臨床上常以反復發(fā)作的VTE為主要表現(xiàn)。繼發(fā)性因素:包括后天獲得的多種病理生理異常任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等如：手術局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等圍術期VTE的防治——

需要術者與麻醉醫(yī)師共同協(xié)商，制定術前、術中、術后規(guī)范化的防治措施并認真實施，才能有效降低其發(fā)生率。表2術前患者VTE的風險性評估（*指僅含有所列危險因素中的一項）低度危險*術前臥床＞3天，或大手術后12周內(nèi)；癱瘓或近期下肢石膏固定；久坐不動；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。中度危險*年齡40～60歲；膝關節(jié)手術（2周內(nèi)）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后；DVT后；血栓形成傾向、高血壓糖尿病病史多年等。高度危險*年齡＞60歲；骨盆、髖、大腿骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴重軟組織損傷；髖、膝關節(jié)置換術（預計2周內(nèi)進行）；重大腹部外科手術后（1個月內(nèi)）；嚴重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級；糖尿病酮癥；嚴重凝血功能障礙等。極高度危險具有2項或2項以上高度危險因素；1項高度危險因素附加低、中度危險因素2項。2.相應措施在保證病人圍術期基本生命體征穩(wěn)定的情況下，根據(jù)術前危險因素評估，給予相應的處理（表3）。

術前推薦意見：術前根據(jù)病史、凝血指標及下肢多普勒超聲等檢查進行詳細VTE風險評估，對于VTE中度以上風險的患者，與患者及家屬進行充分溝通，術中應加強管理，并給予高度重視（1A）。

表3術前VTE不同風險患者的處理低度危險檢查：D-dimer，D-dimer如為陽性，進行下肢靜脈B超；如B超提示有DVT,明確其位置。處置：低度危險無血栓者，采用基礎預防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動、抬高患肢；輔助措施包括彈力襪、足底泵等中、高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超檢查，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,明確其位置、狀態(tài)處置：（1）中、高度危險無血栓者，在采取基礎預防措施的同時，進行藥物預防，維持至術前12小時。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險有血栓者，盡量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，進行相關科室會診，確定是否需要放置靜脈濾網(wǎng)，或轉(zhuǎn)血管外科手術治療。極高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,明確其位置，評估其狀態(tài)。處置：術前必須進行抗凝治療，維持至術前12小時，低分子肝素，12500IU，BID，根據(jù)病人凝血及血栓變化情況決定抗凝持續(xù)時間。如抗凝后有出血傾向，應記錄出血的時間、部位、程度；查凝血指標和D-dimer，根據(jù)病情變化請相關科室會診，做出相應處理，與術者一起向患者或家屬交代風險。表4術中患者VTE的風險性評估低度危險年齡＜40歲，術前生命體征平穩(wěn)，術中血壓、血糖控制穩(wěn)定，術中仰臥位且未改變體位，手術時間＜30min，未輸血、未使用止血藥物，無其它危險因素。中、高度危險年齡40～60歲，術前有血栓病史，且術中血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質(zhì)紊亂，術中持續(xù)低血壓或低氧血癥，術中采用特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術時間＞3h，術中不適當使用止血藥物及利尿藥物，術中大量輸血，術中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥的使用等。極高度危險在上述2種以上中高度危險因素基礎上，年齡＞60歲，骨科大手術（全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等大手術。2.相應措施

根據(jù)術中危險因素評估，給予相應的預防措施（表5）表5術中VTE不同風險患者的處理低度危險低度危險無血栓者：術前采用基礎預防措施，術中保持血流動力學穩(wěn)定，手術盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險（1）中、高度危險無血栓者：在采取基礎預防措施的同時，控制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35左右），適度補液，規(guī)范使用止血帶，避免不適當使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險有血栓者：在上述預防措施基礎上，維持血流動力學穩(wěn)定，嚴格控制止血帶壓力及使用時間，及時給予防止血小板積聚的藥物，合理控制容量。如術中發(fā)生VTE，及時給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術中全麻病人及特殊體位病人：應高度關注麻醉恢復期及體位變動。極高度危險在上述中、高度危險因素病人處置的基礎上，應更加注意維持血流動力學穩(wěn)定，止血帶使用時間及骨水泥適應癥，容量的合理控制及凝血功能的變化。術中推薦意見：術前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術期VTE評估的常規(guī)檢查方法；應重視中度以上風險的VTE患者，維持術中血流動力學穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險的VET。（1A）。2.術后預防措施

包括基本預防、物理預防和藥物預防（1）基本預防措施：①術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；②常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；③術后適度補液，多飲水，避免脫水；④建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預防措施：利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括：①足底靜脈泵；②間歇充氣加壓裝置；③梯度壓力彈力襪等。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。藥物預防注意事項：①由于每種藥物作用機制、分子質(zhì)量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。②在進行椎管內(nèi)置管操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。藥物預防禁忌證：①絕對禁忌證：

近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。

②相對禁忌證：

既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。（四）放置下腔靜脈濾器（IVCF）放置IVCF的指征：包括存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。IVCF長期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此,對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術的