臥床患者深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理課件

臥床患者深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理

ICU

正確觀察與評(píng)估，保證安全掌握DVT預(yù)防和護(hù)理流程措施目的加強(qiáng)對(duì)DVT及PE的認(rèn)識(shí)142引起對(duì)DVT及PE的重視5了解哪些病人易發(fā)生DVT3概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道臨床有很多漏診誤診病例。下肢深靜脈血栓形成是指是指深靜脈腔內(nèi)急性非化膿性炎癥,血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞下肢深靜脈血栓形成肢體制動(dòng)長期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)DVT原因1.靜脈血流滯緩常見于肢體制動(dòng)或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。左高于右側(cè)2.靜脈壁的損傷（1）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè),左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成混合型股青腫、股白腫周圍型：

血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影熊卓為因腰椎滑脫行骨科手術(shù)，2006年1月31日，手術(shù)后的第7天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無效死亡。據(jù)王建國介紹，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一醫(yī)院看病，發(fā)現(xiàn)腰椎出現(xiàn)輕度滑脫，北大第一醫(yī)院醫(yī)生診斷需要盡快手術(shù)。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手術(shù)。2006年1月31日，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓因?yàn)榘l(fā)生術(shù)后靜血栓，手術(shù)取栓導(dǎo)致肺栓塞，搶救無效死亡。

2007年10月，王建國將北大第一醫(yī)院起訴至法院，認(rèn)為北大第一醫(yī)院“非法行醫(yī)”，由于醫(yī)院的醫(yī)療過失造成熊卓的死亡，索賠500萬元。預(yù)防DVT首先：正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人評(píng)估內(nèi)容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施危險(xiǎn)因素由于存在長期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀體等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高位人群。有研究表明：重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，究其原因可能與轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比例下降，住院和制動(dòng)時(shí)間較長有關(guān)。故所有臥床患者評(píng)估發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防都是極為重要滴。每個(gè)人都有發(fā)生DVT的可能幾種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用就會(huì)發(fā)生血栓

最常見的危險(xiǎn)因素是血液淤滯另一種常見的危險(xiǎn)就是年齡先天遺傳性因素后天獲得性因素下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度

判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＜40歲無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40~60歲無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

＜40歲無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’40~60歲有危險(xiǎn)因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’

＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈二、觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測(cè)量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。二、觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀6、相當(dāng)一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)三、加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知四、預(yù)防DVT的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

深靜脈血栓是可以預(yù)防的“深靜脈血栓是可以預(yù)防的，如果我們提高對(duì)公眾的教育，增強(qiáng)他們的意識(shí)，并敦促所有醫(yī)療保健提供商著手采取標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施，就能降低其嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”------BruceEvatt,醫(yī)學(xué)博士，CDC疾病控制中心血液病分會(huì)會(huì)長。深靜脈血栓發(fā)生率每減少10%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)估計(jì)能節(jié)省5萬到7.5萬美元，并挽救至少兩條鮮活的生命！基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)激性藥物更要謹(jǐn)慎。3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d，早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施踝關(guān)節(jié)跖屈背伸，足內(nèi)外翻組合成的足踝“環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)”，可使股靜脈血流峰速度增加69.3％，平均增加69.1％。深呼吸訓(xùn)練能有效的加快靜脈回流速度物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防方法低壓襪（預(yù)防型）1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2.加快血液流速－－血液淤滯物理預(yù)防方法

物理預(yù)防方法間歇性充氣加壓泵(IPC)改善局部血液流動(dòng)情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,增加血流速度240%，促進(jìn)前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成避免血管過度擴(kuò)張，減少血管壁的損壞合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg

間歇性充氣加壓泵(IPC)---物理預(yù)防方法踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈再充盈時(shí)間1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測(cè)量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個(gè)概念測(cè)量股圍—幾個(gè)概念小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的測(cè)量幾個(gè)概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證五、一般護(hù)理---DVT護(hù)理措施1、環(huán)境：室溫22-25°心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。飲食護(hù)理：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時(shí)翻身一次保護(hù)靜脈,盡量避免下肢輸液五、DVT護(hù)理措施2、體位：急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm（患肢抬高20-30°），待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以防栓子脫落引起肺栓塞。★膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流五、DVT護(hù)理措施五、DVT護(hù)理措施3、觀察：每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量股圍并記錄，以判斷療效。溶栓護(hù)理——五、DVT護(hù)理措施4、溶栓護(hù)理:尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時(shí)激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。

(1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師。溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。用泵勻速（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。五、DVT護(hù)理措施5、彈力襪：急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。彈力襪---DVT護(hù)理措施囑患者適量下床活動(dòng)及床上功能鍛煉；繼續(xù)穿著抗血栓彈力襪：最好術(shù)后滿3個(gè)月或穿至24h可累積下床活動(dòng)時(shí)間超過4h。DVT預(yù)防和護(hù)理流程患者入院評(píng)估危險(xiǎn)病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預(yù)防措施DVT治療、護(hù)理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細(xì)針頭2注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂