產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage定義：定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml稱(chēng)為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。發(fā)病率2-3%。病因（4T）宮縮乏力（70~90%）：Tone產(chǎn)道損傷（20%）：Trauma胎盤(pán)因素（10%）：Tissue凝血功能障礙（1%）：

Thrombin這些因素可以共存，可互為因果或相互影響。產(chǎn)道損傷(Trauma)軟產(chǎn)道裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，其常見(jiàn)原因如下：陰道手術(shù)助產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀牽引術(shù)等）；巨大兒分娩；急產(chǎn)；軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等。胎盤(pán)因素(Tissue)胎盤(pán)滯留(retainedplacenta)：胎盤(pán)多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤(pán)仍未排出，胎盤(pán)剝離面血竇不能關(guān)閉而致產(chǎn)后出血。常見(jiàn)原因：膀胱充盈、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全。胎盤(pán)嵌頓：宮腔內(nèi)操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，引起子宮局部形成狹窄環(huán)或子宮頸口收縮，已剝離的胎盤(pán)不能娩出。胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶，致使胎盤(pán)剝離不全而持續(xù)性流血。胎盤(pán)因素(Tissue)胎盤(pán)粘連或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)胎盤(pán)絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤(pán)粘連，穿入子宮壁肌層為胎盤(pán)植入，均可分為部分性及完全性。部分性表現(xiàn)為胎盤(pán)部分已剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開(kāi)放，發(fā)生致命性出血。而完全性多無(wú)剝離而無(wú)出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦，宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。凝血功能障礙(Thrombin)任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，血不凝固。病史：特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性假性血友病、再障等；肝臟疾病：重癥肝炎，急性脂肪肝；產(chǎn)科相關(guān)病史：重度子癇前期、

HELLP綜合征、重型胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、羊水栓塞、絨毛膜羊膜炎及休克晚期；藥物：阿司匹林等。臨床表現(xiàn)陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，鮮紅色，考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道流血，暗紅色，考慮胎盤(pán)因素；胎盤(pán)娩出后陰道流血多，考慮宮縮乏力或胎盤(pán)、胎膜殘留；胎兒娩出后持續(xù)不凝血，考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道流血不多，會(huì)陰疼痛等，考慮軟產(chǎn)道血腫。休克癥狀煩躁，皮膚蒼白、濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓減小等診斷尋找產(chǎn)后出血的原因：根據(jù)陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量與胎兒、胎盤(pán)娩出之間的關(guān)系，初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。1.子宮收縮乏力：宮底升高，子宮軟，輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及子宮收縮劑有效可確診為子宮收縮乏力；2.胎盤(pán)因素：胎兒娩出10分鐘內(nèi)未娩出胎盤(pán)，需考慮胎盤(pán)因素所致；娩出后需檢查，確認(rèn)胎盤(pán)胎膜的完整性；診斷3.軟產(chǎn)道裂傷：疑有裂傷時(shí)，需仔細(xì)檢查宮頸、陰道、會(huì)陰等。陰道、會(huì)陰裂傷的分度：Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂；Ⅲ度：裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整；Ⅳ度：肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露。診斷4.凝血功能障礙持續(xù)陰道流血，不凝，止血困難，全身多部位出血。根據(jù)病史，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間等凝血功能的檢測(cè)可作診斷。處理對(duì)于子宮收縮乏力：1）按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；處理對(duì)于子宮收縮乏力：2）宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼服；卡前列腺素宮體注射或肌肉注射。處理對(duì)于子宮收縮乏力：3）宮腔填塞紗條或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)FrenchFoley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用;處理對(duì)于子宮收縮乏力：4）結(jié)扎盆腔血管；5）髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞處理對(duì)于胎盤(pán)因素引起的，原則是助娩胎盤(pán)，第三產(chǎn)程是以10分鐘為宜，超過(guò)10分鐘應(yīng)用如下處理：若胎盤(pán)已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)取出；經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。胎盤(pán)剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤(pán)；胎盤(pán)胎膜殘留，清宮；胎盤(pán)嵌頓，麻醉后取出胎盤(pán)；胎盤(pán)植入，切除子宮，也可以使用MTX后分次鉗夾胎盤(pán)。處理對(duì)于軟產(chǎn)道損傷者，徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷：＜1cm無(wú)活動(dòng)性出血，不需處理，＞1cm且有活動(dòng)性出血，需縫合?？p合需超過(guò)頂端0.5cm。裂傷累及子宮下段，縫合時(shí)避免損傷膀胱和輸尿管，必要時(shí)經(jīng)腹部修補(bǔ)；會(huì)陰及陰道裂傷，按解剖層次縫合，不留死腔，避免縫線(xiàn)穿透直腸粘膜；軟產(chǎn)道血腫：切開(kāi)并清除血腫，徹底止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流。處理對(duì)于凝血功能障礙，需排出上述原因引起者。1.針對(duì)病因治療：成分輸血2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、補(bǔ)充血小板及凝血因子。3.積極止血：宮縮劑、介入、子宮切除處理對(duì)于失血性休克：1.綜合措施1）立即止血；2）關(guān)心、安慰、精神支持3）體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o；4）呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力5）建立2~3條靜脈通道，安置尿管。處理2.補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1）原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖。2）快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）。

A首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）。

B血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)。

C輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3

輸全血量：液體量=1：3

處理全血(新鮮最好)：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力。血漿(FFP)：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）。血小板：多用于凝血障礙。

處理3）輸血速度：

收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml

<90500

<801000

<601500

注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣。處理3.糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；4.應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿，甘露醇。

處理5.應(yīng)用心、血管活性藥：

嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）。

短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量；

多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管。

間羥胺麻黃堿

處理6.失血性休克時(shí)納絡(luò)酮的應(yīng)用阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓。效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好。7.抗感染預(yù)防重視產(chǎn)前檢查正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀(guān)察預(yù)防重視產(chǎn)前檢查加強(qiáng)孕前及孕期保健，有血液系統(tǒng)疾病者，治療后再孕，必要時(shí)早期終止妊娠；做好計(jì)劃生育宣傳工作，減少人流次數(shù)；有產(chǎn)后出血高危因素者，加強(qiáng)產(chǎn)檢，提前到有條件的醫(yī)院待產(chǎn)。預(yù)防正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程重視休息和飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng)，合理使用子宮收縮劑及鎮(zhèn)靜劑；第二產(chǎn)程掌握會(huì)陰側(cè)切的時(shí)機(jī)，保護(hù)會(huì)陰，陰道手術(shù)規(guī)范，輕柔，正確使用腹壓，避免胎兒過(guò)快娩出；第三產(chǎn)程避免過(guò)早牽拉臍帶，陰道流血多，及時(shí)查明原因，及時(shí)處理