輸血科品管圈成果報(bào)告

圈名:血管圈臨床輸血科臨床檢驗(yàn)中心

品管圈成果報(bào)告圈的組成情況成立日期：2014年09月01日完成日期：2014年10月31日圈長(zhǎng):李至輔導(dǎo)員：廖明鳳圈員：楊牧云鄧紅英覃倩鄭建波肖琴游圖南李正梅胡英圈的組成情況“品管圈”活動(dòng)動(dòng)員會(huì)圈員集中討論圈的組成情況圈員合影圈員投票選舉圈長(zhǎng)圈員簡(jiǎn)介及分工

成員名單職稱(chēng)學(xué)歷年齡性別分工李至初級(jí)專(zhuān)科24女領(lǐng)導(dǎo)、組織鄧紅英初級(jí)專(zhuān)科25女宣傳、交流楊牧云初級(jí)專(zhuān)科24女整理、歸檔覃倩初級(jí)專(zhuān)科23女統(tǒng)計(jì)、分析鄭建波初級(jí)本科28男

策劃、計(jì)劃、培訓(xùn)肖琴初級(jí)專(zhuān)科24女協(xié)調(diào)、交流游圖南初級(jí)專(zhuān)科24女記錄、交流李正梅初級(jí)專(zhuān)科26女記錄、交流胡英初級(jí)專(zhuān)科24女記錄、交流血管圈

本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力。血管圈圈名備選：護(hù)航圈、血管圈生命之光圈、愛(ài)心互助圈圈徽備選：圈徽的意義“血管圈”圈員選舉產(chǎn)生圈名、圈徽

“血管圈”圈徽意義

血液，生命之源輸血，挽救生命輸血管理，從“血管”到“血管”的全面質(zhì)量管理。主題選定方法

本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力。采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。

主題選定題目（問(wèn)題點(diǎn)）迫切性圈能力上級(jí)政策可行性總分順序選定如何提高輸血標(biāo)本接收準(zhǔn)確率302627261091如何提高輸血適應(yīng)癥26241828962如何提高輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整率16291622833如何提高臨床成分輸血率16242118794如何提高臨床自體輸血率22171620755

主題選定理由

1、輸血標(biāo)本接收是保證輸血檢測(cè)準(zhǔn)確的前提。2、輸血標(biāo)本接收是輸血安全的根本保障。3、輸血標(biāo)本接收是避免差錯(cuò)事故的第一道防線。4、輸血標(biāo)本接收是輸血不良反應(yīng)追蹤重要線索。5、輸血標(biāo)本接收是醫(yī)療糾紛和責(zé)任追究的基本證據(jù)。血管圈活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖1）5W1HWhyWhatWhen:2014年wherehowWho活動(dòng)過(guò)程重點(diǎn)項(xiàng)目9月1周9月2周9月3周9月4周10月1周10月2周10月3周10月4周11月1周11月2周11月3周11月4周地點(diǎn)方法責(zé)任分配P發(fā)現(xiàn)問(wèn)題組圈臨床輸血科全體圈員主題選定腦力震蕩矩陳圖全體圈員現(xiàn)狀分析制定計(jì)劃甘特圖鄭建波現(xiàn)狀調(diào)查矩陳圖柏拉圖楊牧云目標(biāo)擬定設(shè)定目標(biāo)條形圖鄧紅英原因分析腦力震蕩魚(yú)骨圖冰山圖胡英血管圈活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖2）制定對(duì)策計(jì)劃圖李正梅D改善過(guò)程組織實(shí)施PDCA李至C效果檢討成果檢查折線圖條形圖柏拉圖肖琴效果確認(rèn)雷達(dá)圖游圖南A擴(kuò)展鞏固措施（標(biāo)準(zhǔn)化）制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全體圈員實(shí)施檢討與改進(jìn)腦力震蕩全體圈員展望下期活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃圖覃倩表示實(shí)施線表示計(jì)劃線改善前數(shù)據(jù)收集◆調(diào)查時(shí)間:2014年07月01日—08月31日◆調(diào)查地點(diǎn):臨床輸血科◆調(diào)查方式:現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄

◆調(diào)查者:全體圈員◆調(diào)查次數(shù):108次◆存在缺陷次數(shù):46次◆缺陷率:42.59%

輸血標(biāo)本接收缺陷包括：①標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤②標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)③標(biāo)本標(biāo)示填寫(xiě)不完整、不規(guī)范④標(biāo)本交接登記記錄不完整⑤標(biāo)本與申請(qǐng)單不符⑥不合格標(biāo)本記錄不完整導(dǎo)致輸血標(biāo)本接收缺陷的原因項(xiàng)目頻數(shù)百分率累積百分比標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤817.4%17.4%標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)613.0%30.4%標(biāo)本標(biāo)示填寫(xiě)不完整、不規(guī)范1532.6%63.0%標(biāo)本交接登記記錄不完整919.6%82.6%標(biāo)本與申請(qǐng)單不符48.7%91.3%不合格標(biāo)本記錄不完整48.7%100%改善前柏拉圖158694432.6%50.0%63.0%82.6%91.3%051015200%20%40%60%80%100%發(fā)生次數(shù)累計(jì)百分比發(fā)生次數(shù)1586944累計(jì)百分比32.6%50.0%63.0%82.6%91.3%100%標(biāo)本標(biāo)示填寫(xiě)不完整、不規(guī)范標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤標(biāo)本交接登記記錄不完整標(biāo)本與申請(qǐng)單不符不合格標(biāo)本記錄不完整標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)總目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)目標(biāo)值=42.59%-(42.59%×82.6%×80%)=14.45%

總目標(biāo)設(shè)定28.14%缺陷率42.59%分目標(biāo)設(shè)定標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)目標(biāo)值=17.4-(17.4×17.4%×80%)=17.4-2.4=15標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤分目標(biāo)設(shè)定2.4缺陷頻數(shù)標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)目標(biāo)值=13-(13×30.4%×80%)=13-3.2=9.8分目標(biāo)設(shè)定標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)分目標(biāo)設(shè)定3.2缺陷頻數(shù)139.8思想不重視工作人員培訓(xùn)力度不夠未按照操作規(guī)程進(jìn)行核對(duì)采集護(hù)士采集容器選擇錯(cuò)誤病房環(huán)境依賴(lài)性工作流程脫節(jié)送交護(hù)士其他不按標(biāo)準(zhǔn)采集不按規(guī)定進(jìn)行交接張冠李戴缺陷原因分析隨意涂改新進(jìn)人員責(zé)任心不夠?qū)嵙?xí)人員實(shí)習(xí)護(hù)士采集未按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不按規(guī)定登記未按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)因果關(guān)連圖1思想認(rèn)識(shí)不足制度、規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)培訓(xùn)力度不夠工作責(zé)任心欠佳工作流程脫節(jié)專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏0，-5+1，-3+5，0+1，-1+2，-1+2，-1因果關(guān)連分析結(jié)果

處置問(wèn)題點(diǎn)

治標(biāo)問(wèn)題點(diǎn)

過(guò)度現(xiàn)象根本原因責(zé)任心不夠?qū)I(yè)知識(shí)匱乏加大培訓(xùn)力度提高思想認(rèn)識(shí)抓制度落實(shí)工作流程脫節(jié)制度規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)主要因素對(duì)策方案提案人實(shí)施計(jì)劃時(shí)間責(zé)任者協(xié)助者專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏理論不足，實(shí)際操作少加強(qiáng)培訓(xùn)力度鄭建波9月10月鄧紅英胡英責(zé)任心不夠核對(duì)不認(rèn)真、記錄完整加強(qiáng)責(zé)任、安全宣傳教育和督查懲罰力度李至9月10月游圖南全體圈員制度規(guī)程執(zhí)行不夠督導(dǎo)、檢查不夠完善相關(guān)工作制度、規(guī)程和警示標(biāo)示楊牧云9月10月肖琴全體圈員工作流程脫節(jié)工作流程缺陷、執(zhí)行不夠完善工作流程和督導(dǎo)力度覃倩9月10月李正梅全體圈員對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA

問(wèn)題點(diǎn)一：責(zé)任心不夠Ｐ計(jì)劃１.制定宣傳培訓(xùn)計(jì)劃２.制定處罰、檢查計(jì)劃Ｄ實(shí)施１.利用責(zé)任心缺乏導(dǎo)致責(zé)任事故的反面教材進(jìn)行宣傳２.加大因責(zé)任心缺乏導(dǎo)致缺陷的處罰力度和監(jiān)督檢查力度Ｃ確認(rèn)全體圈員在標(biāo)本接收過(guò)程中思想認(rèn)識(shí)、責(zé)任心得到明顯提高Ａ處置實(shí)施評(píng)價(jià)好實(shí)施日期：2011.09負(fù)責(zé)人：李至、鄭建波對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA

問(wèn)題點(diǎn)二：制度規(guī)程執(zhí)行不夠P計(jì)劃1.制定完善管理制度、操作規(guī)程2.實(shí)施培訓(xùn)3.制定考試、考核辦法D實(shí)施1.修改完善相關(guān)制度、操作規(guī)程2.利用早上交班時(shí)間反復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)制度、操作規(guī)程3.每月進(jìn)行一次理論和實(shí)際操作考試與考核C確認(rèn)全體圈員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收制度和操作規(guī)程。A處置實(shí)施評(píng)估效果好實(shí)施日期：2014.09-10月；負(fù)責(zé)人:楊牧云

肖琴

對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA制定標(biāo)本接收程序文件制定標(biāo)本接收操作規(guī)程件設(shè)立專(zhuān)門(mén)的標(biāo)本接收窗口

對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA制定完整的標(biāo)本登記、

交接記錄本為每個(gè)臨床科室設(shè)置專(zhuān)門(mén)的輸血標(biāo)本登記本

對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA建立不合格樣本登記本在標(biāo)本接收臺(tái)面粘貼

操作流程圖

對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA設(shè)立專(zhuān)用樣本保存冰箱建立樣本保存

銷(xiāo)毀記錄本建立樣本完整的

追溯檔案成果分析改善后數(shù)據(jù)收集◆調(diào)查時(shí)間:2014年09月01日—10月31日◆調(diào)查地點(diǎn):臨床輸血科◆調(diào)查方式:現(xiàn)場(chǎng)查看、考試提問(wèn)、查閱記錄◆調(diào)查者:全體圈員◆調(diào)查次數(shù):96次◆存在缺陷次數(shù):19次◆缺陷率:19.8%改善后缺陷原因項(xiàng)目頻數(shù)百分率累積百分比標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤210.5%10.5%標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)315.8%26.3%標(biāo)本標(biāo)示填寫(xiě)不完整、不規(guī)范736.8%63.1%標(biāo)本交接登記記錄不完整315.8%78.9%標(biāo)本與申請(qǐng)單不符210.5%89.5%不合格標(biāo)本記錄不完整210.5%100%改善后柏拉圖73322236.8%52.6%68.4%78.9%89.5%100%024680%20%40%60%80%100%120%發(fā)生次數(shù)累計(jì)百分比發(fā)生次數(shù)733222累計(jì)百分比36.8%52.6%68.4%78.9%89.5%100%標(biāo)本標(biāo)示填寫(xiě)不完整、不規(guī)范標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本交接登記記錄不完整標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤標(biāo)本與申請(qǐng)單不符不合格標(biāo)本記錄不完整標(biāo)本采集容器選擇錯(cuò)誤分目標(biāo)檢查

6.9缺陷頻數(shù)17.410.515.0標(biāo)本采集不符合標(biāo)準(zhǔn)分目標(biāo)檢查

3.2缺陷頻數(shù)13.0總目標(biāo)檢查

22.79缺陷頻數(shù)42.59%效果確認(rèn)

改善前-改善后

目標(biāo)達(dá)成率=————————×100%

改善前-目標(biāo)值改善前-改善后進(jìn)步率=————————×100%

改善前

42.59%-19.8%

目標(biāo)達(dá)成率=————————×100%=81%42.59%-14.45%42.59%-19.8%

進(jìn)步率=———————×100%=53.5%42.59%