工傷死亡的賠償協(xié)議書樣本（4篇）

第5頁共5頁工傷死亡的?賠償協(xié)議書?樣本甲方?：____?_有限公司?委托代理?人：___?__乙方?：____?_，系死亡?人____?_之父母。?乙方__?___供養(yǎng)?的全體親屬?處理___?__死亡的?相關善后事?宜。甲方?單位職工_?____年?_____?月____?_日參加工?作，于__?___年_?____月?_____?日____?_點下班后?在宿舍內休?息因患有_?____疾?病，起床后?感覺眩暈隨?經(jīng)同公司工?友送往衡水?市第五人民?醫(yī)院救治，?因病情嚴重?后轉到衡水?市哈勵遜國?際和平醫(yī)院?住院治療，?經(jīng)搶救無效?死亡?；?上述事實及?相關的法律?規(guī)定，甲、?乙雙方自愿?放棄工傷認?定申請，已?共同確定_?____為?非工傷死亡?。____?_于___?__年__?___月_?____日?出生，供養(yǎng)?親屬情況：?父親：_?____，?性別：__?___，出?生日期：_?____，?民族：__?___，工?作單位：_?____，?住所：__?___。?母親：__?___，性?別：___?__，出生?日期：__?___，民?族：___?__，工作?單位：__?___，住?所：___?__。為?妥善處理_?____死?亡的善后事?宜，雙方在?平等協(xié)商的?基礎上，自?愿達成如下?協(xié)議：一?、甲、乙雙?方依據(jù)《中?華人民共和?國勞動保險?法實施條例?》非因工死?亡職工的喪?葬補助金為?本企業(yè)職工?_____?個月的平均?工資___?__元、供?養(yǎng)親屬補助?金供養(yǎng)人為?2人的為本?企業(yè)職工_?____個?月的平均工?資____?_元。二?、甲方以人?道主義精神?發(fā)展為本，?_____?人民醫(yī)院、?_____?和平醫(yī)院關?于____?_的住院救?護費___?__元，停?尸費___?__元由甲?方承擔。除?法律規(guī)定之?外，甲方另?外再一次性?補償乙方死?亡補助金、?供養(yǎng)親屬補?助金、喪葬?補助金、六?個月的平均?工資等費用?共計___?__元整。?三、乙方?領取上述各?項費用后，?本合同自簽?訂之日起甲?方已履行了?補償給付義?務。四、?乙方自愿放?棄就甲方補?償后所享有?仲裁、訴訟?的權利。?五、乙方補?償款項在供?養(yǎng)親屬人數(shù)?及合理分配?，如由此引?發(fā)爭議，概?由乙方負責?，與甲方無?關。六、?協(xié)議簽訂后?，雙方再無?其他爭議，?任何一方不?得反悔。?七、本協(xié)議?的最終解釋?權歸甲方。?八、本協(xié)?議自甲、乙?雙方簽字或?蓋章之日起?發(fā)生法律效?力，協(xié)議一?式三份，具?有同等法律?效力，甲方?執(zhí)兩份，乙?方執(zhí)一份。?甲方：_?____(?蓋印)委?托代理人：?_____?乙方：_?____?_____?年____?_月___?__日工?傷死亡的賠?償協(xié)議書樣?本（二）?甲方：__?___(工?傷職工本人?或繼承人)?乙方：_?____(?單位)在?平等、自愿?的基礎上，?經(jīng)過雙方充?分協(xié)商，見?證方協(xié)調見?證，根據(jù)《?工傷保險條?例》等法律?規(guī)定，現(xiàn)就?甲乙雙方工?傷賠償事宜?達成協(xié)議如?下，雙方應?遵守，不得?反悔。第?一、于__?___年_?____月?_____?日因被送往?醫(yī)院搶救，?后因救治無?效死亡，雙?方就死亡后?乙方支付相?關費用事宜?，在甲方村?委會干部見?證人達成一?致。第二?、甲方要求?并經(jīng)乙方同?意支付甲方?相關費用，?甲方收到費?用后出具收?條。第三?、本協(xié)議是?由甲方要求?，雙方協(xié)商?，并由甲方?所在村委會?及村干部協(xié)?調和見證下?自愿達成，?雙方均已經(jīng)?過充分、周?全考慮，任?何一方不得?反悔。第?四、雙方一?致同意經(jīng)公?證，以確實?證明簽訂本?協(xié)議是雙方?真實意思表?示。(如果?有公證)?第五、本協(xié)?議一式四份?，具有同等?效力，雙方?各持一份，?見證人持一?份，公證處?留存一份。?甲方：_?____??????????????日期：__?___乙?方：___?__?????????????日期?：____?_見證方?：____?_日期：?_____?工傷死亡?的賠償協(xié)議?書樣本（三?）甲方：?_____?(工傷職工?本人或繼承?人)乙方?：____?_(單位)?在平等、?自愿的基礎?上，經(jīng)過雙?方充分協(xié)商?，見證方協(xié)?調見證，根?據(jù)《工傷保?險條例》等?法律規(guī)定，?現(xiàn)就甲乙雙?方工傷賠償?事宜達成協(xié)?議如下，雙?方應遵守，?不得反悔。?第一、于?_____?年____?_月___?__日因被?送往醫(yī)院搶?救，后因救?治無效死亡?，雙方就死?亡后乙方支?付相關費用?事宜，在甲?方村委會干?部見證人達?成一致。?第二、甲方?要求并經(jīng)乙?方同意支付?甲方相關費?用，甲方收?到費用后出?具收條。?第三、本協(xié)?議是由甲方?要求，雙方?協(xié)商，并由?甲方所在村?委會及村干?部協(xié)調和見?證下自愿達?成，雙方均?已經(jīng)過充分?、周全考慮?，任何一方?不得反悔。?第四、雙?方一致同意?經(jīng)公證，以?確實證明簽?訂本協(xié)議是?雙方真實意?思表示。(?如果有公證?)第五、?本協(xié)議一式?四份，具有?同等效力，?雙方各持一?份，見證人?持一份，公?證處留存一?份。甲方?：____?_?????????????日期：?_____?乙方：_?____??????????????日期：__?___見?證方：__?___日?期：___?__工傷?死亡的賠償?協(xié)議書樣本?（四）甲?方：___?__(工傷?職工本人或?繼承人)?乙方：__?___(單?位)在平?等、自愿的?基礎上，經(jīng)?過雙方充分?協(xié)商，見證?方協(xié)調見證?，根據(jù)《工?傷保險條例?》等法律規(guī)?定，現(xiàn)就甲?乙雙方工傷?賠償事宜達?成協(xié)議如下?，雙方應遵?守，不得反?悔。第一?、于___?__年__?___月_?____日?因被送往醫(yī)?院搶救，后?因救治無效?死亡，雙方?就死亡后乙?方支付相關?費用事宜，?在甲方村委?會干部見證?人達成一致?。第二、?甲方要求并?經(jīng)乙方同意?支付甲方相?關費用，甲?方收到費用?后出具收條?。第三、?本協(xié)議是由?甲方要求，?雙方協(xié)商，?并由甲方所?在村委會及?村干部協(xié)調?和見證下自?愿達成，雙?方均已經(jīng)過?充分、周全?考慮，任何?一方不得反?悔。第四?、雙方一致?同意經(jīng)公證?，以確實證?明簽訂本協(xié)?議是雙方真?實意思表示?。(如果有?公證)第?五、本協(xié)議?一式四份，?具有同等效?力，雙方各?持一份，見?證人持一份?，公證處留?存一份。?甲方：__?___?????????