經(jīng)典總結(jié)：病案首頁(yè)難點(diǎn)及缺陷剖析

經(jīng)典總結(jié)：病案首頁(yè)難點(diǎn)及缺陷剖析病案首頁(yè)質(zhì)量直接關(guān)系到三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核及DRGs應(yīng)用的效果。為提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性，以及提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，本文對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)重點(diǎn)及常見(jiàn)缺陷進(jìn)行整理，以供參考。病案首頁(yè)填寫(xiě)難點(diǎn)1、病案首頁(yè)基本信息（1）身份證除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫(xiě)15位身份證號(hào)碼。沒(méi)有身份證的軍官填寫(xiě)軍官證，港澳臺(tái)居民填寫(xiě)港澳臺(tái)居民通行證號(hào)碼，外籍人士填寫(xiě)護(hù)照號(hào)碼。（2）現(xiàn)住地址現(xiàn)在住址：指患者來(lái)院前半年內(nèi)的常住地址?，F(xiàn)住址代碼為衛(wèi)生部用于統(tǒng)計(jì)醫(yī)院輻射范圍能力的指標(biāo)，入院登記工作人員選擇現(xiàn)住址代碼時(shí)應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。現(xiàn)地址格式不規(guī)范常見(jiàn)情況：（1）未按照“行政區(qū)劃代碼”+“地區(qū)名稱(chēng)（省內(nèi)統(tǒng)一）”+“@詳細(xì)地址”格式上報(bào)；（2）代碼不在范圍內(nèi)；（3）錯(cuò)誤使用“市轄區(qū)”；（4）前后地址不匹配；（3）出入院時(shí)間入院時(shí)間：指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間。出院時(shí)間：指患者治療結(jié)束或終止治療離開(kāi)病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。（4）空填項(xiàng)目：所有的漏填項(xiàng)目2、診治信息-診斷（1）診斷要素構(gòu)成多數(shù)診斷包括：病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成，詳細(xì)正確的診斷，才有準(zhǔn)確的編碼。（2）主要診斷的選擇原則1、若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。3、以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。5、疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。6、本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。（3）住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)的主要診斷填寫(xiě)原則1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按上文第三部分選擇主要診斷。（4）出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后，還應(yīng)正規(guī)地、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)。便于病案信息專(zhuān)業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼，以利于今后的臨床醫(yī)師對(duì)病案的再利用。常見(jiàn)的病案首頁(yè)缺陷問(wèn)題1、基本信息不全（1）辦理住院時(shí)，工作人員未要求患者提供有效身份證明、醫(yī)保卡或患者當(dāng)時(shí)未帶，急危重患者由家屬或別人代寫(xiě)，而入院后的每一流程也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)和追問(wèn)補(bǔ)填患者信息，造成姓名與身份證不符，多為同音字、形近字；（2）新生兒出生體重和新生兒入院體重漏寫(xiě)；（3）出生地不屬實(shí)、不具體；（4）個(gè)別患者為少數(shù)民族被寫(xiě)成漢族；（5）身份證號(hào)碼卻常出現(xiàn)“未帶”、“不詳”等字樣，或空項(xiàng)或錯(cuò)填；（6）工作單位及地址、戶(hù)口/常住地址范圍過(guò)大、不詳細(xì)，常出現(xiàn)“某某街無(wú)號(hào)”；（7）電話(huà)填寫(xiě)不真實(shí)，郵編填寫(xiě)籠統(tǒng)，以至于根據(jù)所填信息根本無(wú)法聯(lián)系到本人。這對(duì)于今后隨診工作、保險(xiǎn)理賠及醫(yī)療糾紛的處理時(shí)確認(rèn)身份帶來(lái)諸多困難；（8）在填寫(xiě)入院方式、入院時(shí)情況時(shí)，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數(shù)不確切。2、診斷信息不確切（1）門(mén)診診斷及住院診斷和門(mén)診診斷編碼漏填主要診斷與其他診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤：主要診斷是指對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其它診斷。臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷的填寫(xiě)順序規(guī)定及主要診斷選擇規(guī)則認(rèn)識(shí)和掌握不足，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病案的檢查不認(rèn)真，造成主要診斷選擇錯(cuò)誤或不規(guī)范、不準(zhǔn)確，影響了診斷及診斷符合情況、疾病分類(lèi)、病種分析等數(shù)據(jù)的利用價(jià)值。無(wú)論何種疑難疾病入院確診日期均為當(dāng)日，不能真正反映3日確診數(shù)。常把一些不作療效統(tǒng)計(jì)的結(jié)果或治療結(jié)果應(yīng)為“其他”或“好轉(zhuǎn)”的填寫(xiě)為“治愈”，如：正常分娩、骨折術(shù)后去除內(nèi)固定裝置、腎衰竭尿毒癥期等。（2）病理診斷漏填病理診斷已確診，出院診斷仍不明確。如：病理診斷為“卵巢癌”，出院診斷仍為“卵巢腫瘤”。（3）院內(nèi)感染漏填因醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)，誤認(rèn)為填寫(xiě)院內(nèi)感染會(huì)影響科室醫(yī)療質(zhì)量和個(gè)人的技術(shù)水平，即使發(fā)生了院內(nèi)感染也不如實(shí)填報(bào)；或未掌握院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)而漏報(bào)，造成院內(nèi)感染率低?；蛞烟顖?bào)院內(nèi)感染，但診斷日期卻為入院日期。（4）損傷和中毒的外部原因漏填指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。臨床常漏填，使外傷統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確。（5）根本死亡原因不確切指直接導(dǎo)致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件，而臨床常錄入類(lèi)似“呼吸衰竭”等癥狀。（6）診斷符合情況錯(cuò)填臨床常漏填或因醫(yī)師對(duì)診斷符合情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不足而選擇錯(cuò)誤：如某些患者入出院都是疑診，醫(yī)師仍選擇符合。3、手術(shù)信息不全、手術(shù)名稱(chēng)不完整需重要修飾的手術(shù)部位、入路、術(shù)式、器械、目的不明確；漏填在他科進(jìn)行的手術(shù)；漏報(bào)氣管切開(kāi)等操作；漏填麻醉醫(yī)師。醫(yī)師對(duì)切口分級(jí)及愈合等級(jí)概念不清，填寫(xiě)不準(zhǔn)確。4、其它信息不全出院方式選擇錯(cuò)誤（1）入院途徑、離院方式和出院科別漏寫(xiě)，尤其是出院科別漏寫(xiě)的情況極其嚴(yán)重；（2）醫(yī)師對(duì)搶救成功標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)，病程中有搶救記錄的搶救次數(shù)漏填或與事實(shí)不符；（3）死亡、出院患者搶救次數(shù)與成功次數(shù)相同；（4）將連續(xù)搶救計(jì)為多次搶救，影響搶救成功率；（5）新生兒護(hù)理天數(shù)計(jì)算至產(chǎn)婦護(hù)理天數(shù)中；（6）過(guò)敏藥物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或與檢驗(yàn)單不符;（7）尸檢與否、是否為本院第一例選擇錯(cuò)誤；（8）隨診區(qū)間填寫(xiě)較隨意。血型漏填或錯(cuò)填，成分輸血和輸血量單位換算不準(zhǔn)確；（9）科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師漏簽字或出現(xiàn)代簽字現(xiàn)象。病案首頁(yè)缺陷原因分析.對(duì)基本信息填寫(xiě)重視度不夠基本信息的填寫(xiě)不存在技術(shù)難度，主要錯(cuò)誤原因在于工作人員的不重視?；拘畔⑹紫扔苫颊呔驮\時(shí)的門(mén)診或急診醫(yī)師填寫(xiě)，這些人員對(duì)病案首頁(yè)必填項(xiàng)目可能不太解，加上醫(yī)院人流量較大，追求速度而忽略質(zhì)量而醫(yī)師在患者住院過(guò)程中，也沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)信息，填寫(xiě)時(shí)不認(rèn)真，從而導(dǎo)致信息的不準(zhǔn)確。另外值得注意的是，沒(méi)有填寫(xiě)完整病案首頁(yè)的情況普遍存在，可能與數(shù)據(jù)導(dǎo)出過(guò)程的識(shí)別情況有關(guān)，部分?jǐn)?shù)據(jù)出現(xiàn)丟失現(xiàn)象。.缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶褡≡哼^(guò)程信息需要醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)，部分醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)填寫(xiě)的重要性，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶?，不追求信息的全面?zhǔn)確，只求能應(yīng)付檢查，工作粗心大意，漏填、信息不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題頻發(fā)，醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)有待提高。.臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范不熟悉診療信息中麻醉方式和切口愈合等級(jí)存在漏缺項(xiàng)，缺陷率較高，主要手術(shù)及操作編碼、病理診斷編碼等存在漏缺項(xiàng)。出現(xiàn)此部分錯(cuò)誤的主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)新版病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范不熟悉，沒(méi)有按照主要診斷、手術(shù)選擇原則填寫(xiě)相應(yīng)的主要診斷和手術(shù)信息，且醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)完整性的要求認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為麻醉方式、切口愈合等級(jí)、手術(shù)分級(jí)等不需填寫(xiě)。診療信息是一份病案的核心所在，填寫(xiě)不完整不僅會(huì)影響病