部分膽囊疾病ct診斷與鑒別診斷上課講義

部分膽囊疾病CT診斷與鑒別診斷小兒和成人均可發(fā)生，在兒童中發(fā)病率較高，但在成人中癥狀較重。臨床：大部分可無癥狀，惡心、嘔吐、右上腹疼痛、Murphy征陽性等為其常見癥狀。【CT表現】膽囊假性結石密度較均勻且密度較高，容易顯示。結石多呈泥沙樣，部分病例結石表現為塊狀，石灰樣膽汁亦有可能出現。有些病例膽囊和腎結石同時發(fā)生。當CT發(fā)現使用頭孢曲松鈉后新出現的膽囊假性結石，特別是泥沙樣結石的病人，應該想到頭孢曲松鈉相關性膽囊假性結石可能，此時應立即停用此藥，同時建議1周一1個月內復查，避免不必要的手術治療。（三）、黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）【臨床與病理】是一種特殊類型的良性而具有破壞性的慢性膽囊炎癥，發(fā)病率約占膽囊切除病例的1%-2%。男性>女性，60-70Y為高發(fā)年齡病因不明，主要與結石、膽道梗阻及炎癥等相關癥狀：右上腹疼痛，呈反復發(fā)作性，可伴惡心、嘔吐、厭油食、黃疸等。體征：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征（+），膽囊區(qū)可觸包塊或腫大膽囊等。發(fā)病機制：結石、膽道梗阻及炎癥等，致使Rokitansky-Aschoff竇（羅-阿氏竇）破裂或囊壁粘膜破壞形成潰瘍，膽汁滲入膽囊壁內，在降解過程中產生膽固醇與磷脂可誘導組織細胞增生，并吞噬膽固醇和脂質形成泡沫細胞。炎癥反應促使慢性炎癥細胞、嗜酸性粒細胞浸潤及纖維母細胞增生，與上述泡沫細胞共同組成黃色肉芽腫性所特有的肉芽腫結節(jié)，其有融合趨勢。膽汁降解過程中釋放的膽固醇及黏蛋白橫向及縱向浸潤，可浸潤至膽囊壁全層甚至破壞膽囊壁侵犯到膽囊周圍的器官、組織，形成廣泛粘連。

病理：局限型及彌漫型大體病理：

膽囊壁不同程度增厚，粘膜皺壁多消失，部分粘膜壞死脫落，囊壁內見淺黃色或黃綠色大小不等的結節(jié)，結節(jié)內容物呈深綠色粘稠或膠凍狀。鏡下病理：膽囊壁呈慢性肉芽腫性炎癥改變，肉芽腫結構內含有大量泡沫細胞及炎性細胞，細胞外有脂質沉積；肉芽腫周圍見大量纖維組織增生并伴淋巴細胞及漿細胞浸潤，壞死區(qū)內可見多核巨細胞?！綜T表現】膽囊壁增厚：局限性或彌漫性增厚，多為不規(guī)則增厚，增強掃描輕度-中度強化。膽囊壁內結節(jié)狀、串珠狀或條帶狀低密度影：病理基礎：前者為膽囊壁單個黃色肉芽腫所致，后者兩者為相鄰肉芽腫融合所致，增強掃描部分結節(jié)動脈期可見環(huán)形強化，門脈期病灶內部有所填充。膽囊內壁光整與強化粘膜線：多發(fā)肉芽腫存在，將膽囊壁粘膜層推向膽囊腔，CT上顯示為膽囊內密度較高的線狀影，稱之為粘膜線，增強掃描可見明顯強化。完整的粘膜線對XGC診斷具有較高特異性，但敏感性不高。肝膽界面存在、光整：大部分XGC膽囊外壁光整，與肝臟分界清楚，但小部分可出現膽囊周圍炎性浸潤，造成肝膽界面不清晰，甚至侵犯肝臟，形成肝膿腫?！捐b別診斷】主要與膽囊癌鑒別，但鑒別較困難，以下幾點有提作用：膽囊壁內多發(fā)邊緣規(guī)整結節(jié)狀或條帶狀低密度影，應考慮到XGC的可能膽囊癌中膽囊內壁多凹凸不平，XGC中膽囊內壁多規(guī)整完整粘膜線高度提示XGC可能，膽囊癌中粘膜線不完整或無膽囊腺肌增生癥（GBA）【臨床與病理】膽囊的一種增生性疾病，以膽囊粘膜過度增生、肌層肥厚和壁內憩室(羅-阿氏竇,RAS)形成為為特征。病因不明，相關危險因素有：①感染與結石；②膽囊膽管發(fā)育異常；③膽囊動力障礙與膽囊內壓力過高。發(fā)病率約占膽囊疾病的2.8-5%,好發(fā)年齡為30-60Y，女性多見。癥狀與體征：反復發(fā)作性上腹痛，可伴惡心、嘔吐，右上腹壓痛等。大體病理：膽囊壁不同程度彌漫性或局限性增厚，粘膜不規(guī)則；可伴慢性炎癥及膽囊結石；切面可見病變膽囊壁內存在大小不等的腔隙或囊腔，腔隙或囊腔內充填膽汁，偶見小結石?？煞秩停簭浡危翰∽兝奂罢麄€膽囊節(jié)段型：發(fā)生于體及體頸交界部的環(huán)狀管壁增厚及管腔狹窄，膽囊有時被分隔成2個相連的較小腔隙，呈葫蘆狀。局限型：又叫基底型，最常見，發(fā)生在膽囊底部的局限性隆起或硬結，病變中心常形成臍樣凹陷。鏡下：膽囊粘膜上皮腺樣增生、粘膜陷入肌層甚至漿膜下層形成較多的（羅-阿氏竇,RAS)、肌層增生肥厚等?！綜T表現】彌漫型：膽囊壁彌漫性增厚，膽囊腔狹窄，膽囊的腔內面及漿膜面光滑，肝膽界面清晰。

動態(tài)增強掃描，動脈期見膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強化，門脈期強化向外擴展，延遲期膽囊壁強化范圍擴大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強化或較均勻強化。膽囊CT造影：口服膽囊對比劑后12hCT掃描，膽囊腔內充滿對比劑，餐后30min膽囊收縮，對比劑進入Rokitansky-Aschoff竇內，表現為膽囊腔縮小并呈高密度，周圍環(huán)狀分布多個點狀高密度影，狀如光環(huán)，文獻中稱之為“光環(huán)征”，為彌漫型膽囊腺肌增生癥的特征性表現。彌漫型膽囊腺肌增生病，彌漫型。節(jié)段型：膽囊壁局限性增厚，膽囊腔1至2處環(huán)狀狹窄，其余部分膽囊壁正常。增強表現與彌漫型相似，有時誤診為膽囊癌。局限型：膽囊底部局限性囊壁增厚，狀如小帽，增厚的膽囊壁密度均勻，內外面均光整，與周圍正常膽囊壁分界清晰，其他部位膽囊壁無增厚。增強掃描病變區(qū)域動脈期不均勻強化，門脈期及延遲期均勻強化。“小帽征”高度提示本病?！捐b別診斷】主要與膽囊癌鑒別GBA的強化方式是動脈期膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強化，門脈期強化向外擴展，延遲期膽囊壁強化范圍擴大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強化或較均勻強化。膽囊癌的強化方式是動態(tài)增強掃描呈持續(xù)性明顯強化，且持續(xù)時間長。膽囊形態(tài)僵硬，膽囊壁不規(guī)則增厚及膽囊壁分層消失伴明顯強化，且膽囊窩周邊肝實質受累時，多提示膽囊癌的可能性。膽囊外側壁不規(guī)則增厚，特別是內壁呈結節(jié)狀或不平整多支持膽囊癌，膽囊壁均勻增厚且腔內外壁光整多為腺肌增生癥?！靶∶闭鳌笔氰b別基底型GBA與腔內型膽囊癌的一個重要征象。膽囊息肉樣病變（PGL）【臨床與病理】定義：泛指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石病變總稱。目前無統(tǒng)一命名，有人稱之為膽囊隆起樣病變，有人稱之為膽囊腺瘤樣病變，但更多的稱之為膽囊息肉樣病變。一般無癥狀，偶然發(fā)現腫瘤大小0.5-4cm分類：膽固醇性息肉：又稱膽固醇沉著癥，膽固醇代謝異常的局部表現，是血中膽固醇類脂質析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑樁樣，柔軟易脫落。組織學顯示:息肉由積聚的泡沫組織細胞構成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3-5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近粘膜相似或稍紅。組織學顯示:灶性腺上皮增生伴血管結締組織間質和明顯的炎細胞浸潤。膽囊腺肌病、腺肌瘤：是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為局限型、階段型、彌漫型。上皮的增牛在病變的中心最明顯，周圍的腺體常伴囊狀擴張，并充滿粘液，擴張的腺體內有鈣質沉積。腺瘤性息肉：即膽囊腺瘤，是真性膽囊良性腫瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分葉狀。腺瘤多為單發(fā)，好發(fā)于膽囊體、底部?？煞譃槿轭^狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。增生性息肉：來源于膽囊上皮，形似腺瘤樣隆起狀。表而光滑，通常無蒂，單發(fā)或多發(fā)，以膽囊底、體部多見。組織學改變:為伴有粘液腺化生的上皮細胞增生，纖維間質中可見與肌層相連的平滑肌纖維，并可見杯狀細胞。也可見有類似腸上皮化生改變?！綜T表現】由膽囊壁向膽囊腔內突出的多發(fā)或單發(fā)軟組織小結節(jié)，基底窄，直徑多小于10mm，邊緣多光滑，膽固醇性息肉多形成“草莓樣膽囊”。CT增強：膽固醇性息肉無明顯，腺瘤樣息肉及炎性息肉可見明顯強化，膽囊壁無增厚腫瘤直徑超過1cm，或腫瘤位于膽囊頸部，應高度警惕惡性腫瘤的可能性【鑒別診斷】各類膽囊息肉樣病變之間鑒別較困難，但多發(fā)者多為膽固醇性息肉。與腔內型膽囊癌鑒別膽囊癌癌結節(jié)較大，基底部較寬，與膽囊呈鈍角相交，有其強化特點；而膽囊息肉結節(jié)直徑多較小，邊緣光整，結節(jié)與囊壁有一定分界，有游離感，甚至有蒂與膽囊壁相連，強化多程度多低于癌結節(jié)。膽囊癌者膽囊壁局部不規(guī)則，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而膽囊息肉局部粘膜柔軟。膽囊癌【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤惡性腫瘤中占第5位。病因不明，可能與以下幾點相關：膽囊結石、慢性膽囊炎膽囊腺瘤及膽囊腺瘤樣增生膽囊息肉好發(fā)于中老年女性，男：女為1：3多發(fā)于膽囊底或頸部癥狀與體征：早期無明顯癥狀，進展期常表現為右上腹持續(xù)性疼痛并可放射至肩背部、黃疸、消瘦、上腹部包塊等，合并膽囊炎時有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。實驗室檢查：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，其中以CA19-9較為敏感，但無特異性。病理：腺癌多見，約占80%浸潤型：最常見，膽囊壁的局限性不規(guī)則增厚，晚期廣泛浸潤，形成腫塊，可使膽囊完全閉塞乳頭型：約占20%，腫瘤向腔內生長，形成菜花樣腫物

粘液型：少見，呈廣泛浸潤生長轉移：直接侵犯鄰近組織：主要是肝左內葉和右葉前段，其次是十二指腸、胃和結腸經門脈或肝動脈形成肝內轉移經淋巴途徑轉移到肝門和腹膜后淋巴結

【CT表現】直接征象：厚壁型：膽囊縮小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則或結節(jié)狀增厚，內緣多不光整，肝膽分界可清晰或模糊不清，增強掃描病變部位明顯強化。腔內型：膽囊內由膽囊壁突向膽囊腔的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀結節(jié)或腫塊影，病變部位膽囊壁增厚明顯，病變多不光整，可呈分葉狀，增強掃描病灶于A期、門脈期及V脈期均勻中度或明顯強化；病灶與正常膽囊壁分界清楚。此型較少侵及肝臟。腫塊型：多見，典型表現為膽囊窩內正常形態(tài)密度的膽囊消失，代之以境界不清，與肝實質密度相近的等密度或混雜密度軟組織腫塊，可以累及周圍肝實質，增強掃描病灶明顯強化且持續(xù)時間長。間接征象：肝臟直接侵犯：肝膽分界不清，肝組織呈不規(guī)則低密度肝內轉移灶。淋巴結轉移：主要轉移到肝門、胰頭及腹主動脈周圍淋巴結等。膽道梗阻征象：直接侵犯膽囊管及肝總管或肝門區(qū)腫大淋巴結壓迫所致。門脈浸潤征象。合并膽囊結石及慢性膽囊炎等。腔內型腫塊型【鑒別診斷】厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎：瘤周局限性水腫的原因：癌細胞浸潤性生長的病理基礎是癌細胞與基底膜緊密附著，在癌細胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，層粘連蛋白、纖維連接蛋白、蛋白多糖及IV型膠原纖維溶解，局部產生缺損，癌細胞得以擴散?；|成分的降解產物具有明顯的促新生血管形成作用，新生的腫瘤血管通透性很強，因此癌細胞浸潤區(qū)常伴有水腫帶。征象膽囊癌慢性膽囊炎壁增厚不連續(xù)、不對稱、不規(guī)則較均勻一致，程度較輕，膽囊腔內壁毛糙增強持續(xù)明顯強化，強化可均勻或不均勻以門脈期輕-中度強化為主，可見完整粘膜線肝膽界面可清楚或不清楚清楚暈征無，但瘤周可有水腫可有轉移可有無腫塊型需與原發(fā)性肝癌鑒別：肝方葉及肝右前葉下段原發(fā)性肝癌可侵犯膽囊，需與膽囊癌鑒別原發(fā)性肝癌腫瘤主體位于肝臟，而膽囊癌腫瘤主體