標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.13-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第13部分：住院病程記錄》是中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，專門針對(duì)電子病歷系統(tǒng)中住院患者病程記錄的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。該標(biāo)準(zhǔn)定義了住院期間醫(yī)生對(duì)患者病情變化、治療過(guò)程以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等信息的記錄要求，旨在通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享和互操作性。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，住院病程記錄應(yīng)包含但不限于以下幾方面內(nèi)容：

  • 基本信息：如患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等標(biāo)識(shí)信息；
  • 記錄時(shí)間：每次病程記錄的具體日期和時(shí)間；
  • 病情描述：包括患者的主觀感受（主訴）、客觀檢查發(fā)現(xiàn)（體征）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；
  • 治療措施：詳述所采取的診斷方法、治療方法及其依據(jù)；
  • 醫(yī)囑執(zhí)行情況：跟蹤并記錄各項(xiàng)醫(yī)療指示的落實(shí)狀況；
  • 其他相關(guān)信息：可能還包括護(hù)理要點(diǎn)、家屬溝通記錄等內(nèi)容。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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文檔簡(jiǎn)介

ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS44513—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第13部分住院病程記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part13Inatientroressnote

:ppg

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS44513—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅲ

范圍………………………

11

規(guī)范性引用文件…………………………

21

術(shù)語(yǔ)和定義………………

31

數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性………………………

41

數(shù)據(jù)元屬性………………

52

數(shù)據(jù)元公用屬性……………………

5.12

數(shù)據(jù)元專用屬性……………………

5.23

首次病程記錄子集……………

5.2.13

日常病程記錄子集……………

5.2.25

上級(jí)醫(yī)師查房記錄子集………………………

5.2.36

疑難病例討論子集……………

5.2.48

交接班記錄子集………………

5.2.510

轉(zhuǎn)科記錄子集…………………

5.2.612

階段小結(jié)子集…………………

5.2.715

搶救記錄子集…………………

5.2.817

會(huì)診記錄子集…………………

5.2.920

術(shù)前小結(jié)子集………………

5.2.1022

術(shù)前討論子集………………

5.2.1124

術(shù)后首次病程記錄子集……………………

5.2.1227

出院記錄子集………………

5.2.1329

死亡記錄子集………………

5.2.1431

死亡病例討論記錄子集……………………

5.2.1533

索引…………………………

36

Ⅰ

WS44513—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個(gè)部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗(yàn)記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁(yè)

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁(yè)

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS44513。

本部分主要起草單位中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

:、(

監(jiān)測(cè)中心中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心

)、、。

本部分主要起草人馮丹姚遠(yuǎn)周游周華竺麗明王見(jiàn)義史萬(wàn)忠全宇陳中彥李彥龍王鐵全

:、、、、、、、、、、、

雷永健胡建平

、。

Ⅲ

WS44513—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第13部分住院病程記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了住院病程記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445。

本部分適用于指導(dǎo)住院病程記錄基本信息的采集存儲(chǔ)共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)

、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個(gè)人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

中醫(yī)病證分類與代碼

GB/T15657—1995

中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)治法部分

GB/T16751.3—1997

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分計(jì)劃與干預(yù)

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