攣縮和關(guān)節(jié)障礙

攣縮和關(guān)節(jié)障礙2023/2/62概述定義發(fā)生機(jī)制2023/2/632023/2/642023/2/65定義攣縮（contracture）關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙(jointmotiondisorder)是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病后關(guān)節(jié)內(nèi)外或周?chē)睦w維組織緊縮和縮短所引起的該關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限。2023/2/66病因常見(jiàn)于骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷各種類(lèi)型的神經(jīng)癱瘓長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅僅討論關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的纖維性因素2023/2/67

發(fā)生機(jī)制關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷創(chuàng)傷后血腫纖維化與瘢痕粘連關(guān)節(jié)囊及附近組織的粘連與攣縮跨關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱與周?chē)业冉M織攣縮和粘連關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷后制動(dòng)關(guān)節(jié)非功能位造成關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥2023/2/68發(fā)病機(jī)制超關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長(zhǎng)，難以有效進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)肢體靜脈血及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)M織發(fā)生纖維性粘連。2023/2/69內(nèi)容提要概述康復(fù)問(wèn)題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/610康復(fù)問(wèn)題ADL制動(dòng)或直接創(chuàng)傷外科手術(shù)后出血、充血肢體廢用或痙攣2023/2/611內(nèi)容提要概述康復(fù)問(wèn)題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/612纖維性關(guān)節(jié)功能障礙原發(fā)疾病ROM受限排出骨病導(dǎo)致的ROM受限2023/2/613攣縮和痙攣鑒別診斷程序利多卡因的診斷性阻滯ROM受限無(wú)痙攣不確定是否有痙攣攣縮ROM受限改善未到正常ROM受限范圍未變ROM達(dá)到正常攣縮痙攣攣縮和痙攣2023/2/614利多卡因的診斷性阻滯程序測(cè)量靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定注射的靶肌肉（如：小腿三頭?。┏槿。埃梗ヂ然c＋２％利多卡因（等量，注意使用的禁忌癥）注射靶肌肉（多點(diǎn)、多向、多層）２小時(shí)后觀察靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定痙攣和攣縮的因素2023/2/615利多卡因使用禁忌癥對(duì)有藥物過(guò)敏史及特異質(zhì)反應(yīng)者嚴(yán)重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯嚴(yán)重竇房節(jié)功能障礙原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者本品含糖，糖尿病患者禁用2023/2/616內(nèi)容提要概述康復(fù)問(wèn)題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/617預(yù)防持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）手術(shù)方式早期康復(fù)介入2023/2/6182023/2/619持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）應(yīng)用范圍：骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、成形及引流術(shù)后、關(guān)節(jié)攣縮粘連松解術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后等。2023/2/620作用機(jī)制溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)及周?chē)M織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。可減輕韌帶的萎縮，增加修復(fù)后韌帶的強(qiáng)度。2023/2/621作用機(jī)制關(guān)節(jié)面相對(duì)運(yùn)動(dòng)加速關(guān)節(jié)液的流轉(zhuǎn)與更新，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的交替壓力，可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液的交換，保持軟骨營(yíng)養(yǎng)，防止其退變。在軟骨修復(fù)過(guò)程中，CPM可促進(jìn)未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，減少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。2023/2/622作用機(jī)制可保持本體感覺(jué)的沖動(dòng)發(fā)放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，減輕疼痛。同一般運(yùn)動(dòng)相比，作用時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)緩慢、穩(wěn)定、可控，更為安全、舒適，CPM關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害。2023/2/623操作方法相應(yīng)關(guān)節(jié)的專(zhuān)用器械。肌肉充分放松。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、速度和持續(xù)時(shí)間可按需設(shè)定。2023/2/624關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、速度和持續(xù)時(shí)間從無(wú)痛可動(dòng)范圍開(kāi)始，酌情擴(kuò)大，直至有輕微疼痛為止。幅度每分鐘一個(gè)周期，關(guān)節(jié)術(shù)后或炎癥活動(dòng)期可緩慢。運(yùn)動(dòng)時(shí)間開(kāi)始24h持續(xù)進(jìn)行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續(xù)進(jìn)行，時(shí)間不少于一周，然后改為間歇進(jìn)行。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常常間歇應(yīng)用CPM1~2周。2023/2/625注意事項(xiàng)維護(hù)ROM或預(yù)防其發(fā)生功能障礙，應(yīng)在新鮮創(chuàng)傷早期手術(shù)后，在手術(shù)松解后使用，不能直接應(yīng)用于未經(jīng)松解得功能障礙者。起始時(shí)間在手術(shù)后麻醉尚未失效之前，而非手術(shù)后若干小時(shí)，甚至拆線后。2023/2/626手術(shù)方式強(qiáng)力內(nèi)固定術(shù)后，即可進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，防止攣縮的發(fā)生，而不影響手術(shù)部位骨折的愈合。2023/2/627早期康復(fù)介入了解手術(shù)特征最大可能早期康復(fù)介入2023/2/628內(nèi)容提要概述康復(fù)問(wèn)題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/629康復(fù)治療基礎(chǔ)盡量消除導(dǎo)致攣縮的一切原因，注意與原來(lái)疾病的協(xié)調(diào)，不要加重原發(fā)疾病。在纖維組織攣縮未形成或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連開(kāi)始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發(fā)生；纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強(qiáng)度和剛度，在拉力的作用下，產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系，導(dǎo)致彈性和塑性延長(zhǎng)；2023/2/630康復(fù)治療基礎(chǔ)纖維組織在拉力的作用下，產(chǎn)生一種不再回縮的塑性延長(zhǎng)，這種非彈性延長(zhǎng)可達(dá)原長(zhǎng)的6%至8%，然后才產(chǎn)生斷裂；纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點(diǎn)：應(yīng)力應(yīng)變、蠕變、應(yīng)力松弛等，反復(fù)牽拉后每次取得一定的延長(zhǎng)，所需應(yīng)力逐漸減少，最終使導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的攣縮組織得以松解，關(guān)節(jié)ROM范圍改善。2023/2/631內(nèi)容提要概述康復(fù)問(wèn)題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/632治療關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)物理因子治療矯形器手術(shù)治療2023/2/633關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)功能牽引2023/2/634主動(dòng)運(yùn)動(dòng)活躍肢體血液循環(huán)，消除腫脹。進(jìn)行時(shí)根據(jù)疼痛感覺(jué)控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實(shí)施。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早期或輕度攣縮效果較好，對(duì)后期關(guān)節(jié)攣縮粘連牢固者效果欠佳。開(kāi)始動(dòng)作宜平緩，盡可能達(dá)最大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動(dòng)作重復(fù)至少20~30次。多軸關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行，每天練習(xí)2~4次。2023/2/635被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由治療師幫助或患者自我用健肢進(jìn)行治療手法包括西方的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和中醫(yī)的推拿按摩術(shù)兩類(lèi)。作用較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有力，活動(dòng)到最大幅度也可短時(shí)維持。必須小心根據(jù)疼痛感覺(jué)控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。2023/2/636助力運(yùn)動(dòng)通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤(pán)、肋木、拉力器等多種簡(jiǎn)單器械，對(duì)患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)施加輔助力量，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)治療中應(yīng)用廣泛。2023/2/637關(guān)節(jié)功能牽引對(duì)需擴(kuò)大活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)作一定時(shí)間持續(xù)的牽引，使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長(zhǎng)，同時(shí)該方法牽引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。2023/2/638關(guān)節(jié)功能牽引將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩(wěn)定的固定于適當(dāng)姿勢(shì)，充分放松關(guān)節(jié)周?chē)∪汉?，在其遠(yuǎn)端肢體按需要方向用沙袋進(jìn)行重力牽引。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺(jué)，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引持續(xù)時(shí)間10~20min，不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，每天進(jìn)行1~2次。2023/2/639物理因子治療蠟療電療熱療水療2023/2/640矯形器術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度康復(fù)治療進(jìn)展期鞏固治療結(jié)果，待關(guān)節(jié)角度進(jìn)一步改善時(shí)更換矯形器。多采用臨時(shí)性矯形器，如系列石膏、可調(diào)控夾板等，但應(yīng)防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。2023/2/641實(shí)例先天性馬蹄內(nèi)翻足2023/2/642實(shí)例2023/2/643實(shí)例2023/2/644手術(shù)治療麻醉下大推拿關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮松解術(shù)2023/2/645麻醉下大推拿在反復(fù)經(jīng)以上治療未見(jiàn)效果后可采用。常規(guī)手術(shù)室麻醉（基礎(chǔ)麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關(guān)節(jié)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連纖維組織，達(dá)接近理想的關(guān)節(jié)角度起到松解作用。術(shù)后冰敷、加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫，同時(shí)采用矯形器輔助固定。麻醉下大推拿容易導(dǎo)致骨折、肌肉肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血和血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。2023/2/646關(guān)節(jié)鏡下松解在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織。首先解除引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中若未達(dá)到理想角度，再進(jìn)行手法牽伸，以進(jìn)一步牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外導(dǎo)致攣縮與粘連，接近理想角度后。根據(jù)具體情況，決定是否采用矯形器。2023/2/647關(guān)節(jié)清理2023/2/648攣縮松解術(shù)術(shù)前仔細(xì)分析攣縮的主要部位，討論引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵因素，決定手術(shù)的術(shù)式和