主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理查房22課件

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房心內(nèi)科楊李蓉2013-7時(shí)間：2013年07月31日地點(diǎn)：心內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：心內(nèi)科護(hù)士長陳時(shí)愛參加人員：心內(nèi)科全體護(hù)士概念（主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤?；颊叱霈F(xiàn)一系列包括撕裂樣、刀割樣疼痛的表現(xiàn)多見于40-70歲中老年人，約70％的患者有高血壓病史。分型Stanford分型（根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍）A型（相當(dāng)于DeBakeyI型和II型），夾層累及升主動(dòng)脈，無論遠(yuǎn)端范圍如何。{2/3}B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱遠(yuǎn)端型。夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。{1/3}DeBakey分型里又根據(jù)累計(jì)范圍又分為Ⅲa（橫膈以上）和Ⅲb（橫膈以下）。急性（＜2W）；慢性(＞2M)；

亞急性(2W＜T＜2M)。

DeBakey分型：

{A型（Stanford}{B型（Stanford）}臨床表現(xiàn)多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛：90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。高血壓：患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者（夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎）；上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。輔助檢查X線胸片心臟超聲磁共振成像主動(dòng)脈造影對診斷AD有很大幫助CTA:胸腹主動(dòng)脈稍擴(kuò)張附壁血栓形成

定時(shí)炸彈實(shí)驗(yàn)室檢查RBC及Hb可降低（假腔過大）；蛋白尿、管型及紅細(xì)胞，腎功能改變；乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰頭出血時(shí)）；心肌酶譜可增高（冠狀動(dòng)脈受累）介入手術(shù)治療手術(shù)方法：1）經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路作大動(dòng)脈造影2）切開并分離出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入動(dòng)脈鞘，送入軟導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導(dǎo)絲；3）送入支架導(dǎo)管，再次升主動(dòng)脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架；4）作升主動(dòng)脈造影了解治療效果；5）縫合股動(dòng)脈及切口。堵隔一、病例簡介1、現(xiàn)病史心內(nèi)科65床患者，周年生，男，55歲，因洗澡時(shí)突發(fā)胸骨后撕裂樣劇痛，向背部放射，伴大汗，持續(xù)不緩解，于7-51:00平車入院。2、體格檢查（1）術(shù)前查體：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP170/100（左上肢）、175/105（右上肢），神清，呼吸平穩(wěn)，大汗淋漓，急性病容，平車推入病房，恐懼狀態(tài)，被動(dòng)體位，全身皮膚黏膜無出血及黃染，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。（2）術(shù)后查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/70（左上肢）、133/65（右上肢），神清，右側(cè)股動(dòng)脈切口處縫合包扎，傷口敷料干潔、固定，無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。4、特殊檢查：心臟彩超示：LA29mm,LV46mm,RV28mm,RA30mm,EF66%，主動(dòng)脈瓣退行性變并輕度返流；二、三尖瓣輕度返流；左室舒張期順應(yīng)性減退。CTA提示：主動(dòng)脈夾層（B型）5、陽性體征：7-5BUN10.14mmol/h;7-8BUN9.24mmol/h6、入院診斷：

主動(dòng)脈夾層（B型）高血壓病三級（極高危組）7、治療措施患者入院后告病危，絕對臥床休息，吸氧，行心電監(jiān)測，完善相關(guān)檢查，給予硝普鈉、硝苯地平片、鹽酸特拉唑嗪膠囊降壓，嗎啡止痛、倍他樂克控制心室率、減輕心臟收縮力，可定調(diào)脂、麻仁膠囊通便等對癥支持治療后，于7-713:50已在局麻下行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)畢予以頭孢西丁鈉抗感染、退熱，繼續(xù)磷酸肌酸鈉護(hù)心等處理?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。病史匯報(bào)完畢。

二、根據(jù)患者存在的和潛在的護(hù)理問題制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施以及護(hù)理評價(jià)常見的護(hù)理診斷有：疼痛：與血管撕裂有關(guān)?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與植入藥物支架有關(guān)。知識(shí)缺乏：知識(shí)來源受限，缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、夾層破裂、猝死。有便秘的危險(xiǎn)：與絕對臥床休息有關(guān)。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：1.心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.做好入院宣教，協(xié)助患者熟悉同室病友及醫(yī)院環(huán)境。3.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。4.向病人解釋，不良情緒會(huì)增加機(jī)體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。5.告知病人，手術(shù)正在積極準(zhǔn)備中，指導(dǎo)病人配合治療和護(hù)理活動(dòng)，并介紹同類手術(shù)成功事例。6.家屬陪同。護(hù)理評價(jià)：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：使患者了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1、告知病人及家屬保守療法的重要性。2、向病人及家屬解釋手術(shù)治療的必要性及大致的手術(shù)方式。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、告知病人要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。護(hù)理評價(jià)：患者對主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)有所了解，了解自己的病情。自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者術(shù)前及術(shù)后三天大小便需在床上進(jìn)行，避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時(shí)處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸。2.預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)12h，24h后床上輕微活動(dòng)，72h后可酌情下床活動(dòng)。臥床期間指導(dǎo)家屬按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3.協(xié)助患者或指導(dǎo)家屬行生活護(hù)理。護(hù)理評價(jià)：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、夾層破裂、猝死護(hù)理目標(biāo)：早發(fā)現(xiàn)、早處理；遵醫(yī)囑用藥；避免猝死發(fā)生。護(hù)理措施：1.心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄危重病人護(hù)理單。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動(dòng)情況。5.應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，右側(cè)股動(dòng)脈切口處加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢平伸制動(dòng)12h，絕對臥床休息24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時(shí)更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生各類并發(fā)癥。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使患者生理、心理舒適需求得到滿足