中醫(yī)治療在膿毒癥膿毒性休克中的運(yùn)用課件

中醫(yī)治療在膿毒癥/膿毒性休克中的運(yùn)用膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。定義《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中醫(yī)藥部分解讀浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院智屹惠王坤根王靈聰四證四法毒熱證——清熱解毒法腑氣不通證——通里攻下法血瘀證——活血化瘀法急性虛證——扶正固本法

毒熱證——清熱解毒法癥狀：高熱持續(xù)不退，惡熱喜冷，面紅目赤，煩躁，痰涎壅盛，痰涕黃稠，口干欲飲，甚則神昏譫語，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等。正盛邪亦盛常用方藥：清瘟敗毒飲、清氣涼營湯、黃連解毒湯、涼膈散等加減，常用藥為黃芩、金銀花、連翹、生石膏、梔子、蒲公英、敗醬草、紫花地丁、穿心蓮、板藍(lán)根、大青葉等?？人詺獯倏杉郁~腥草、野蕎麥根、桔梗、杏仁；痰多可加用葦莖湯；熱極動(dòng)風(fēng)抽搐加羚羊角粉、鉤藤、菊花。熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒的方藥均具有拮抗內(nèi)毒素的作用。張藝平，韓鵬.中藥抗內(nèi)毒素研究新進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8（2）：122-124.

戴錫珍，高淑娟.“黃連解毒湯”體外抗內(nèi)毒素作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（5）：31-32.清瘟敗毒飲能調(diào)節(jié)白介素水平，抑制過度炎癥反應(yīng)，提高膿毒癥患者的臨床療效。羅燕.清瘟敗毒飲配合治療膿毒癥49例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2009，27（5）：71-73.

冷建春，王衛(wèi)星，李巧林，等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對(duì)細(xì)胞因子的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（6）：11-13腑氣不通證——通腑瀉下法癥狀：腹脹腹痛，嘔吐，大便秘結(jié)，甚則腹脹如鼓，無排便排氣，腸鳴音減弱或消失，舌苔黃膩，脈弦等。（其實(shí)質(zhì)為膿毒癥出現(xiàn)胃腸功能障礙。）虛實(shí)夾雜常用方藥：輕癥可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；重癥則當(dāng)急下存陰，代表方為大承氣湯，常用藥為大黃、芒硝、枳實(shí)、枳殼、厚樸、大腹皮、檳榔、木香等?；颊呔癫睿l(fā)熱，口干喜飲，仍有腹痛，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。給予益氣養(yǎng)陰之中藥，2天，無效。怎么辦？改大承氣湯原方：大黃15克芒硝10G枳實(shí)20G厚樸20G一貼當(dāng)晚解黃稀便，腹痛改善，逐步進(jìn)食流質(zhì)。通腑瀉下法能蕩滌腸胃，使實(shí)邪積滯排出，對(duì)MODS時(shí)腸道屏障有明顯的保護(hù)作用；并顯著減輕腸源性內(nèi)毒素造成的肺損傷，使呼吸功能得以恢復(fù)；抑制內(nèi)毒素所致的肝細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成增加；抑制過度炎癥反應(yīng)對(duì)組織臟器的損害。梁俊雄，翁書和，陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的進(jìn)展研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（1）：69-72.病例：老年女性，75歲，“氣促胸悶伴發(fā)熱3天”入院。診斷感染性休克，肺部感染，Ⅰ呼吸衰竭，2型糖尿病?；颊呔裎?，時(shí)有譫妄，口干明顯，發(fā)熱，腹脹，食納差，肛門口少量水樣便流出。

很多研究顯示，大承氣湯以及其制劑可以加速體內(nèi)各種毒物的排泄，通過改善微循環(huán)、降低血管通透性、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制內(nèi)、外源性內(nèi)毒素的吸收、降解，滅活血液循環(huán)和消化道中的內(nèi)毒素，從而減輕內(nèi)毒素所致腸系膜屏障的損傷和破壞，而且能夠抑制腸道細(xì)菌移居于肝臟、脾臟、腸系膜淋巴結(jié)，對(duì)于腸源性感染以及腸源性內(nèi)毒素血癥具有顯著的治療作用。崔克亮，曹書華，王今達(dá).大承氣湯對(duì)多器官功能障礙綜合征防治作用的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（1）：12-15.陳海龍，吳咸中，關(guān)鳳林，等.大承氣湯對(duì)MODS時(shí)腸道細(xì)菌微生態(tài)學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（2）：132-134.王春妍，范玉強(qiáng)，胡東勝，等.大承氣湯對(duì)急性肝損傷大鼠腸源性內(nèi)毒素血癥的干預(yù)作用［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2009，20（9）：2325-2326.血瘀證——活血化瘀法癥狀：見高熱，或神昏，或肢體某部位劇烈疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常于夜間加重，腫塊，出血（鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出血），舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦等。（臨床多為膿毒癥出現(xiàn)凝血功能障礙）正衰邪盛常用方藥：膿毒癥中的血瘀證主要有兩種情況，一為熱毒熾盛，煎灼血液，形成瘀血；一為熱入血分，迫血妄行，治療均宜涼血散血。代表方為血府逐瘀湯及犀角地黃湯等，常用藥為紅花、赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、桃仁、當(dāng)歸、丹參、枳殼等；吐衄血加白芨粉、側(cè)柏葉、茜草；尿血加白茅根、小薊。血瘀證發(fā)生的病理基礎(chǔ)是內(nèi)皮細(xì)胞功能不全及活化蛋白C（APC）水平降低引起的微循環(huán)障礙。活血化瘀法具有整體調(diào)整MODS患者微循環(huán)、免疫及炎癥反應(yīng)紊亂狀態(tài)的作用。曹書華，王今達(dá)，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（11）：641-643.血府逐瘀湯能提高機(jī)體細(xì)胞抗氧化酶的活性，降低脂質(zhì)過氧化，從而阻止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)SIRS治療起到積極作用。郭昌星，楊興易，林兆奮，等.血府逐瘀湯對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者氧自由基的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（4）：228-229.復(fù)方丹參注射液可明顯減輕內(nèi)毒素引起的細(xì)胞黏附、白細(xì)胞游出、內(nèi)皮水腫、管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大及出血。劉育英，趙秀梅，鄭世榮，等.復(fù)方丹參液對(duì)細(xì)胞黏附和血管內(nèi)皮損傷及改善微循環(huán)的作用［J］.中國微循環(huán)雜志，2002，6（5）：302.西藥聯(lián)合犀角地黃湯可以有效改善控制嚴(yán)重感染（且中醫(yī)辯證屬實(shí)熱證）病人的凝血功能異常，并能減輕炎癥反應(yīng)。

我院嘉興市科技局醫(yī)藥衛(wèi)生資助項(xiàng)目(2009AY2053)急性虛證——扶正固脫法癥狀：急性虛證分為陰脫證、陽脫證及陰陽俱脫證。陰脫癥見意識(shí)恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩目內(nèi)陷，皮膚皺褶，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細(xì)數(shù)等；陽脫癥見冷汗淋漓，四肢逆冷，忽爾昏憒，面赤唇紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無根等；陰陽俱脫癥見急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲憊不支，聲短息微，遺尿失禁，舌卷少津，脈微細(xì)欲絕或脈大無力等；（此多為膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克。）正衰邪衰參麥注射液具有清除自由基、減輕脂質(zhì)過氧化損傷、改善能量代謝和微循環(huán)的作用，并能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸及遏制腫瘤壞死因子-α的過度合成和釋放，發(fā)揮提高機(jī)體免疫功能、降低感染擴(kuò)散、防止MODS發(fā)生發(fā)展的作用。郭海雷，趙遵江，方林森，等.參麥注射液對(duì)膿毒癥保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（35）：5431-5433.李蓉，程建祥.參麥注射液對(duì)盲腸結(jié)扎并穿孔致膿毒癥大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（16）：2135-2136臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)證型的轉(zhuǎn)化兼夾，靈活應(yīng)用膿毒癥的“四證四法”。例如在清肺熱的同時(shí)配合清腸腑是臨床常用方法；毒熱證合并血瘀證時(shí)治療也應(yīng)清解與活血同用。病例：患者女性，36歲，急性胰腺炎入院。腹痛明顯，口干，咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)。大黃牡丹湯加減瀉腑通便，清熱利濕。大黃10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳實(shí)10G冬瓜子60G2貼水煎服，一日二次。大黃10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳實(shí)10G冬瓜子60G附子10G桂枝10G3貼水煎服，一日二次。一貼后大便解，腹痛減輕。大黃牡丹湯組方能提高胰腺組織中超氧化物歧化酶活性水平，降低氧化物酶引起的脂質(zhì)過氧化損傷和共價(jià)鍵結(jié)合性損傷，降低機(jī)體細(xì)胞受氧自由基攻擊，有清除氧自由基的能力，對(duì)急性胰腺炎模型大鼠有治療作用。大黃牡丹湯可使膿毒癥患者血清中的降鈣素原和Ｃ－反應(yīng)蛋白水平降低，治療效果顯著且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。張延英,舒暢,蔡興,吳建軍,張艷霞,王茸,李存祥,康萬榮,王榮.大黃牡丹湯組方對(duì)急性胰腺炎模型大鼠炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平的影響[J].實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué),2014,(5).丁擁軍,韋繼政,許得澤,焦英杰,伍方紅,劉羽雄.大黃牡丹湯對(duì)膿毒癥患者血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,(20).膿毒癥恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀或邪去正虛狀態(tài)，表現(xiàn)為兩大證候：①氣虛陰傷：神疲乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，低熱，舌紅瘦小少苔而干，脈虛細(xì)無力。方用生脈飲或六味地黃丸加減。②氣虛陽傷：神疲乏力，腹脹納呆，四末不溫，舌淡而胖，苔白而潤，脈虛無力。方用六君子湯合理中丸加減。其他中醫(yī)治療方法針刺清熱：清泄?fàn)I分之血熱可取曲澤、中沖、少?zèng)_、血海等穴；清泄氣分之高熱可取大椎、曲池、商陽、內(nèi)庭、關(guān)沖、十宣等穴；高熱不退可給予三棱針大椎穴放血；神昏譫語者可加人中等穴；動(dòng)風(fēng)抽搐者加委中、行間等穴。手法宜用瀉法。其他中醫(yī)治療方法針刺促進(jìn)胃腸動(dòng)力：針灸對(duì)于胃腸功能障礙有較好的療效，取穴以足陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為主。針刺抗炎，調(diào)節(jié)免疫：電針足三里穴雙側(cè)足三里穴可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。針刺能明顯改善患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，調(diào)節(jié)多種胃腸激素水平，改善胃腸道微循環(huán)障礙，重建抗炎-促炎細(xì)胞因子平衡，從而改善胃腸動(dòng)力障礙。

王晶晶，孔祥照，張曉璇.針刺足三里對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1834-1835.

郭徽，張榮榮，朱世峰，等.針刺調(diào)控急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙的研究進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2013，29（5）：88-90.其他中醫(yī)治療方法穴位注射：穴位注射是通過針刺以及藥物對(duì)穴位的激發(fā)作用，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的作用。術(shù)后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進(jìn)其胃收縮和胃酸分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。術(shù)后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進(jìn)其胃收縮和胃酸分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。耍春枝.穴位注射促進(jìn)子宮廣泛切除術(shù)后患者胃腸功能紊亂恢復(fù)效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（15）：35-36.其他中醫(yī)治療方法穴位貼敷：敷貼法可使藥物通過肌膚吸收，并借助穴位及經(jīng)絡(luò)的作用，緩慢釋放藥效，以達(dá)到治療目的，臨床應(yīng)用簡單而有效。足三里貼膏能夠促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸動(dòng)力，緩解胃腸麻痹，減輕患者痛苦，明顯改善患者的臨床癥狀。芒硝腹部外敷聯(lián)合大黃鼻飼治療危重患者胃腸功能障礙效果顯著，可明顯改善患者胃腸功能障礙。葛建立，張紅英，劉滿君，等.足三里貼膏促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸動(dòng)力的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2008，30（10）：1019-1020.楊翠華，李莉，吳思娜.大黃鼻飼聯(lián)合芒硝腹部外敷治療危重患者胃腸功能障礙45例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（19）：4127-4128.徐琦琦.中藥大黃穴位貼敷輔助治療危重病胃腸功能障礙患者的效果觀察[C].變化與應(yīng)對(duì)——2014年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.2014危重病合并胃腸功能障礙患者在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷可顯著改善胃腸道功能，從而減輕腸道粘膜的損傷，增強(qiáng)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌移位入血，達(dá)到緩解危重病的效果。穴位埋線：羊腸線埋入機(jī)體后對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激作用，以達(dá)到治療疾病的目的。足三里穴位埋線對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，有利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)。朱利利，楊麗明，劉秋萍，等.足三里穴位埋線促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（18）：25-26.中藥灌腸：大承氣湯或單味大黃保留灌腸治療胃腸功能障礙，能明顯促進(jìn)胃腸動(dòng)力，改善腸麻痹。

大承氣湯保留