一例腦梗塞合并帕金森患者的個案分享課件

老年個案護理一例腦梗塞合并帕金森患者的個案分享2015-3-31老年?？谱o理小組PART01PART02PART03病例介紹護理評估護理診斷、措施、結(jié)局患者基本資料51床黎叔，78歲，2015年2月28日由蘿崗區(qū)中醫(yī)院車床轉(zhuǎn)入我院。主要診斷：1、腦梗死；2、帕金森病、3、高血壓?。?級，很高危組）入院評估項目評估依據(jù)肌力四肢肌力5-級徒手肌力檢查肌張力增高雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙上肢肌張力齒輪樣增高共濟運動未查及四肢肌張力增高，指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗不配合大便便秘5-7天/次，現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腹平片：腸淤積，帕金森病史3年小便夜尿頻前列腺增生激光切除術(shù)史，訴夜尿頻；睡眠正常夜尿睡眠7小時以上；自理能力完全依賴入院時護理評估項目評估既往史帕金森病史3年，未服藥治療，高血壓病史2年，前列腺增生激光切除術(shù)史。過敏史無文化程度小學職業(yè)退休工人社會支持廣州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顧，老婆文化水平低，讀兩年書。住院期間主要由護工阿姨照顧。ICF評定2001年世界衛(wèi)生大會通過國際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問題的標準語言，有可能成為醫(yī)學領(lǐng)域通用的功能評估工具。ICF是基于“生物-心理-社會”理論模式，從病人融入社會的角度出發(fā)。把人的健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動及社會參與三個方面。重視病人的活動能力及社會參與能力。ICF的概念模型ICF的分級標準表１ＩＣＦ的限定值及其意義限定值定性詞匯量化參考范圍０沒有問題（無、缺乏、微不足道．．．）０－４％１輕度問題（略有一點、很低．．．）５％－２４％２中度問題（中等程度，一級．．．）２５％－４９％３重度問題（很高，非常．．．）５０％－９５％４完全問題（全部．．．）９６％－１００％８未特指９不透明通用ICF－７項項目內(nèi)容入院分級Ｂ１３０能量／驅(qū)動力３Ｂ１５２情感功能３Ｂ２８０疼痛０Ｂ２３０執(zhí)行日常事務的能力３Ｂ４５０步行４Ｂ４５５到處移動４Ｂ８５０醫(yī)療付費能力２ＭＲ雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞ＭＲ檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：頭顱ＭＲＩ＋ＭＲＡ檢查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所見：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR示高信號。左側(cè)小腦部可見斑點狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號。腦室對稱性擴大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)構(gòu)居中診斷意見：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６胸片雙下肺少量炎癥Ｘ線檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見：小點狀淡密影，密度較淡，境界不清。余肺野未見實變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見異常診斷意見：雙下肺少量炎癥報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６腹平片腸管輕度擴張并積氣，考慮腸淤積Ｘ線檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見：腹部部分腸管積氣并輕度擴張診斷意見：腸管輕度擴張并積氣，考慮腸淤積報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查頸動脈、椎動脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙側(cè)頸動脈〔頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈〕管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動脈竇部后壁可見約3.0*1.1mm強回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。

診斷意見：頸動脈、椎動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：腦動脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.５mm（左）、0.７mm（右），動脈竇部后壁可見約２.0*1.０mm強回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６檢驗：Ｄ二聚體（０－４００ｕｇ／Ｌ）護理問題、措施、結(jié)局護理問題護理結(jié)局實施整體護理護理措施護理問題一：誤吸的風險T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3反復吞咽唾液試驗時間1分鐘，且喉頭上移不充分哇田飲水VI級吞咽障礙程度分級診斷：3級帶入胃管胸片：雙下肢少許炎癥輕度認知功能障礙MMSE20分1-9/3日：體位，霧化、口護，禁止經(jīng)口進食，吞咽電刺激治療bid20分鐘，空吞咽5次tid，關(guān)注出入量，保證水、營養(yǎng)的供給9/3日：反復吞咽唾液試驗時間45秒，且喉頭上移欠充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙；經(jīng)口進食胸片雙下肺炎癥吸收10/3反復吞咽唾液試驗時間1分鐘，且喉頭上移欠充分哇田飲水III級吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙輕度認知功能障礙MMSE20分10-17/3日：體位，霧化、食物性狀，餐具的選擇，進食姿勢，陪護者的指導，加強口腔衛(wèi)生，協(xié)助刷牙，餐后漱口17/3日：反復吞咽唾液試驗時間35秒，且喉頭上移充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期中度障礙；經(jīng)口進食鼻飼餐安排02:00溫開水150ml07:30力衡勻1.5包10:00溫開水100ml12:00力衡勻1.5包14:30溫開水100ml17:00力衡勻1.5包20:00力衡勻1.5包每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆咳2、患者宜少食多餐護理問題二：排便形態(tài)紊亂—便秘T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3既往大便1次/5-7天；現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腸鳴音3次/分；腹平片：腸淤積帕金森病史3年1-3/3日鼻飼通服醒神膠囊；鼻飼飲食加入水溶性纖維素條30g/天（美國每日攝取參考值）；鼻飼水2000ml/日益力多200ml/d，促進腸道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排氣bid，30min/次小劑量開塞露灌腸4/3日患者共解大便兩次，每次量少約200g，混有開塞露，腹部脹滿無明顯緩解5/3腹部脹滿無明顯緩解，腸鳴音3次/分；5-7/3日：除灌腸和肛管排氣外基礎(chǔ)措施同前；鼻飼：每兩小時交替鼻飼石蠟油、蓖麻油鼻飼7/3日患者大便大量，腹部平坦腹平片無腸淤積9/3大便1次/1天腸鳴音3次/分帕金森病史3年排便習慣和排便姿勢指導：養(yǎng)成每天晨起或早餐后排便的習慣，有無便意均要定時嘗試排便10-15min，久之養(yǎng)成反射性排便習慣，順應便意，有便意就去排便排便時精神集中，坐位，雙腳微張，身體前傾，墊高雙下肢位置，做排便動作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿勢，能堅持早餐后鍛煉排便護理問題三：有跌倒的風險T依據(jù)措施結(jié)局評價9/3MMSE20分；四肢肌力5-級Morse評分為100分，高危跌倒風險。雙下肢肌張力鉛管樣增高，身體呈前驅(qū)姿照顧者文化水平低夜尿頻口服降壓藥懸掛警示牌，洗手間安裝扶手，防滑墊，呼叫鈴24小時留陪護指導照顧者陪同患者鍛煉時避免疲勞行走對抗前屈姿勢，改善平衡能力—俯臥位操關(guān)心患者，避免患者因害怕麻煩，勉強自理導致跌倒指導患者兩次排尿的方法，減少殘余尿，減少排尿次數(shù)患者存在認知障礙，要反復宣教保證床，床頭桌的穩(wěn)固，地面清潔，清除過道障礙物；苯磺酸氨氯地平藥物高峰期下床活動，加強跌倒預防；夜間床上便壺接小便家屬意識到防跌倒的重要性，能配合醫(yī)護人員患者掌握了兩次排尿的方法藥效高峰期雙人陪護夜間能做到床上用便壺小便防跌倒警示牌護理問題五：有深靜脈血栓的風險T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3輕度智能障礙，MMSE20分；陪護者文化水平低；帕金森病史3年，未服用藥物治療1-3/3向患者的子女進行健康宣教，著重講解老化與帕金森病的行動遲緩的區(qū)別播放教學視頻，展示帕金森病的典型姿勢、步態(tài)，讓家屬回憶患者中風前的姿勢，與之對比檢查患者肌張力，家屬參與3/3患者子女與老婆接收患者帕金森的診斷配合醫(yī)生治療4/3帕金森服藥知識缺乏帕金森病與便秘的關(guān)系知識缺乏4-8/3宜教藥物空腹服用，飯后會降低藥物的吸收率便秘措施