常見病診療規(guī)范經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-消化性潰瘍的診療規(guī)范2023版

消化性潰瘍的診療規(guī)范一：定義：消化道黏膜發(fā)生炎性壞死脫落后形成潰瘍，黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，可深達(dá)固有肌層或更深。發(fā)生于食管、胃或十二指腸，胃、十二指腸最常見。（內(nèi)鏡下：胃炎在黏膜層最多到黏膜下層，而潰瘍深達(dá)肌層）。胃粘膜解剖結(jié)構(gòu)二：病因與發(fā)病機(jī)制：黏膜損傷因素和防御-修復(fù)因素失平衡。主要損傷因素包括：Hp感染、NSAID和阿司匹林（包括其它藥物）、胃酸和(或)胃蛋白酶等。①Hp感染：Hp菌具有鞭毛能穿過黏液層移向胃黏膜并釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨氣從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境。不同感染部位引起潰瘍機(jī)制不同，胃竇部感染抑制D細(xì)胞活性致高促胃液素血癥致胃酸分泌增加，同時(shí)直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞，后者釋放組織胺引起壁細(xì)胞泌胃酸酸增加，誘發(fā)十二指腸潰瘍。胃體部感染時(shí)Hp直接作用于壁細(xì)胞并引起炎性反應(yīng)、萎縮，致胃酸分泌減少和胃黏膜防御能力下降致潰瘍。Hp感染僅15%發(fā)生消化性潰瘍，說明除了細(xì)菌毒力，遺傳易感性也作用。②NSAID和阿司匹林：消化性潰瘍主要病因同時(shí)在上消化道出血中起重要作用。黏膜損傷機(jī)制包括局部和系統(tǒng)兩方面。局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量氫離子損傷線粒體對(duì)胃黏膜細(xì)胞產(chǎn)生毒性，促使上皮糜爛、潰瘍形成；系統(tǒng)作用是NSAID和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶1減少對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素的合成引起胃黏膜血供減少，上皮細(xì)胞屏障功能減弱，氫離子反向彌散增多，進(jìn)一步損傷黏膜上皮，導(dǎo)致糜爛、潰瘍形成。其他藥物：如糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物和抗凝藥廣泛使用也可誘發(fā)潰瘍及上消化道出血，尤其重視已廣泛使用的抗血小板藥如噻吩吡啶類藥氯吡格雷亦能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。③應(yīng)激心理因素/吸煙/飲食因素（包括飲酒）：在消化性潰瘍發(fā)生中也起一定作用。④胃酸：對(duì)消化道黏膜損傷一般只在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)發(fā)生。但過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素：許多十二指腸潰瘍都存在基礎(chǔ)酸排量、夜間酸分泌、最大酸排量、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。胃潰瘍者除幽門前區(qū)潰瘍外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胃泌素瘤大量分泌促胃液素致高胃酸分泌狀態(tài)成為潰瘍起始因素。三：臨床表現(xiàn)：1：癥狀：包括中上腹痛和反酸，中上腹痛與進(jìn)餐時(shí)間關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍重要依據(jù)，胃潰瘍多發(fā)生于餐后0.5～1.0h，十二指腸潰瘍腹痛常發(fā)生于空腹時(shí)。癥狀表現(xiàn)不典型原因：①因NSAID和阿司匹林有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用故NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀或表現(xiàn)為惡心/厭食/納差/腹脹等消化道非特異性癥狀；②抗酸和抑酸劑廣泛使用也致癥狀不典型者日益增多。2：并發(fā)癥：①上消化道出血：為消化性潰瘍尤其是NSAID-潰瘍最常見并發(fā)癥。②穿孔多見于老年者，可能與老年患者臨床癥狀較隱匿，以及NSAID類藥物應(yīng)用率較高等因素有關(guān)。③幽門梗阻已較少見，可能與臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療、早期根除H.pylori和PPI廣泛應(yīng)用有關(guān)。④胃癌與消化性潰瘍關(guān)系爭(zhēng)議仍較多，普遍認(rèn)為十二指腸潰瘍不增加胃癌發(fā)生甚至呈負(fù)相關(guān)，胃潰瘍與胃癌尤其是非賁門部位胃癌則呈正相關(guān)，但從病理組織學(xué)角度而言胃潰瘍是否發(fā)生惡變尚無定論。3：輔助檢查：①胃鏡檢查：診斷最主要方法，檢查過程中注意潰瘍部位、形態(tài)、大小、深度、病期，及潰瘍周圍黏膜情況，因鏡下潰瘍形態(tài)對(duì)良惡性鑒別僅有參考價(jià)值故胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活檢，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合。不典型或難以愈合潰瘍必要時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷。近年來有以胃鏡下黏膜缺損大小來區(qū)分潰瘍和糜爛的方法。②幽門螺桿菌檢測(cè)：常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢測(cè)，或核素標(biāo)記13C或14C呼氣試驗(yàn)等明確是否存在H.pylori感染。細(xì)菌培養(yǎng)用于藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染只適用于人群普查，故亦不能用于判斷H.pylori根除治療是否有效。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為糞便抗原檢測(cè)的準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相似。應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應(yīng)停藥至少4周后；用抑酸劑者停藥至少2周后進(jìn)行檢測(cè)。假陰性情況：①消化性潰瘍活動(dòng)性出血和PPI使用、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。②胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低（病理提示存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)時(shí)高度提示H.pylori感染）；活動(dòng)性消化性潰瘍排除NSAID-潰瘍后H.pylori感染可能性>95%。如H.pylori檢測(cè)陰性要高度懷疑假陰性。隔期復(fù)查、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。四：診斷及鑒別診斷：對(duì)有潰瘍癥狀者行胃鏡檢查確定診斷（注意常規(guī)活檢與胃癌、淋巴瘤、克羅恩病、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染等繼發(fā)上消化道潰瘍相鑒別）。不典型或難以愈合潰瘍必要時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷。五：治療：1：一般治療避免長(zhǎng)期的應(yīng)激緊張（提倡慢節(jié)奏生活）、戒煙、戒酒、避免胃損傷藥物、糾正不良飲食習(xí)慣。2：抑酸治療①是緩解癥狀且愈合潰瘍最主要措施。質(zhì)子泵抑制劑PPI是首選藥物。降低胃內(nèi)酸度與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍愈合存在直接關(guān)系。如胃pH值升高≥3，每天維持18～20h，可使大多數(shù)十二指腸潰瘍4周內(nèi)愈合。治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日1次，早餐前0.5h服藥。十二指腸潰瘍療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均>90%。對(duì)于存在高危因素和巨大潰瘍者適當(dāng)延長(zhǎng)療程。PPI可降低上消化道出血等并發(fā)癥。合并H.pylori感染者常規(guī)根除治療后仍應(yīng)繼續(xù)PPI至療程結(jié)束。②推薦PPI用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。對(duì)于胃泌素瘤治療通常用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，分為每日2次用藥。若BAO>10mmol/h，則還需增加劑量，以達(dá)到理想抑酸效果。對(duì)行胃泌素瘤根治性術(shù)者，因術(shù)前長(zhǎng)期處于高促胃液素血癥狀態(tài)，故術(shù)后仍需采用抑酸治療維持一段時(shí)期。③其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消化性潰瘍的腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2受體拮抗劑抑酸效果遜于PPI，常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，對(duì)十二指腸潰瘍的療程需要8周，用于治療胃潰瘍時(shí)療程應(yīng)更長(zhǎng)。（BAO指胃基礎(chǔ)胃酸分泌量測(cè)定：是在無食物藥物刺激狀況下，1小時(shí)內(nèi)身體分泌的全部胃液量，正常值為3.9±1.98mmol/h，可以聯(lián)合MAO即最大胃酸分泌量測(cè)定、PAO即高峰胃酸分泌量測(cè)定，判斷十二指腸球部潰瘍、復(fù)合性潰瘍等胃部疾病的概率。BAO升高常見于十二指腸球部潰瘍、復(fù)合性潰瘍、出血、穿孔、胃泌素瘤等情況，BAO降低常見于胃大部切除術(shù)、十二指腸潰瘍術(shù)后等情況。如果發(fā)生十二指腸球部潰瘍、復(fù)合性潰瘍，一般BAO、PAO均增高，當(dāng)BAO高于5mmol/h時(shí)，有診斷意義，若PAO超過40mmol/h，常提示并發(fā)出血、穿孔。BAO常用于胃酸過多、胃酸過低、胃腸道疾病等人群判斷胃腸功能，能夠?yàn)橹贫ㄖ委煼桨柑峁┮罁?jù)，需要結(jié)合胃鏡檢查等協(xié)同判斷。而測(cè)定BAO時(shí)需要連續(xù)抽吸胃內(nèi)的胃液，患者的舒適度較低。）3：根除H.pylori感染①是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)有效措施。根除治療方案推薦：鉍劑＋PPI＋2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法（見表2）。有研究提出我國(guó)H.pylori耐藥率呈上升趨勢(shì)；克拉霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，已經(jīng)達(dá)到了限制其經(jīng)驗(yàn)性使用的閾值，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；甲硝唑的耐藥率也很高，治療時(shí)應(yīng)予足夠劑量和療程。四環(huán)素、呋喃唑酮、阿莫西林耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可為根除治療方案中優(yōu)先選擇藥物，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時(shí)，應(yīng)評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，對(duì)于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇治療方案。建議至少間隔3～6個(gè)月，如有條件，可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，但作用可能有限。另外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高H.pylori根除率。②根除治療后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。復(fù)查最好采用非侵入方法，包括尿素呼氣試驗(yàn)和糞便H.pylori抗原試驗(yàn)。殘胃者用呼氣試驗(yàn)檢測(cè)H.pylori的結(jié)果并不可靠，推薦至少采用兩種檢測(cè)方法來驗(yàn)證。③加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。有些研究發(fā)現(xiàn)，益生菌能改善H.pylori相關(guān)性胃炎的組織病理學(xué)改變，并能提高H.pylori的根除率，減少一些治療相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)，但這些論點(diǎn)尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。根除幽門螺桿菌方案4：胃粘膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑可提高消化性潰瘍的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。對(duì)于老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍和復(fù)發(fā)性潰瘍，建議在抑酸、抗H.pylori治療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。5：中醫(yī)藥治療消化性潰瘍也是一種有效方法報(bào)道證實(shí)中醫(yī)藥是治消化性潰瘍有效方法之一，可參見《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2011年天津)》。六：潰瘍的預(yù)防消除潰瘍病因：H．pylori再感染、長(zhǎng)期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有吸煙、飲酒、不良生活習(xí)慣等。1：NSAID-潰瘍的預(yù)防方案口服NSAID（非甾體消炎藥）和阿司匹林約15%～30%致消化性潰瘍，其中2%～4%可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔，容易發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素如下：①年齡>65歲。②有潰瘍病史但無并發(fā)癥。③采用高劑量NSAID、阿司匹林治療。④合并應(yīng)用NSAID和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素。低風(fēng)險(xiǎn)者（無危險(xiǎn)因素）可用非選擇性NSAID。中風(fēng)險(xiǎn)者(1~2個(gè)危險(xiǎn)因素)用非選擇性NSAID時(shí)加用PPI；或單獨(dú)選用選擇性環(huán)氧合酶2。高風(fēng)險(xiǎn)者（①存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素或②曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥）停用非選擇性NSAID和阿司匹林，如不能停用則選用選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑+高劑量PPI。如因原發(fā)病需要不能停用NSAID和阿司匹林者可更換為選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，并同時(shí)服用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。從藥理機(jī)制上講選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑可避免NSAID和阿司匹林對(duì)環(huán)氧合酶的非選擇性抑制，減少消化道黏膜損傷的發(fā)生，但研究表明仍有1%～3%高危人群使用選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑后發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。氯吡格雷與PPI聯(lián)用利大于弊：可顯著下降消化道出血風(fēng)險(xiǎn)無需過分擔(dān)心心血管不良反應(yīng)和缺血事件。2：H.pylori感染也潰瘍復(fù)發(fā)主要因素應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并根除：H．pylori感染會(huì)增加NSAID和阿司匹林相關(guān)的消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在接受長(zhǎng)期NSAID和阿司匹林治療前應(yīng)檢查并根除H.pylori。3：對(duì)非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，及其他不明原因復(fù)發(fā)性消化性潰瘍預(yù)防，建議PPI或H2受體拮抗劑維持治療。七：消化性潰瘍并發(fā)出血的治療①PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑，其起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率，盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血病灶在胃鏡下的表現(xiàn)，減少胃鏡下止血的需要。對(duì)胃鏡下止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的潰瘍、胃鏡下止血困難或胃鏡下止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAID者，給予靜脈大劑量PPI72h（如奧美拉唑80mg后再持續(xù)靜脈輸注8mg/h），并適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPI的療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日2次，使用3～5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至愈合。②胃鏡治療：盡可能24h內(nèi)做急診胃鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行胃鏡檢查。最新歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中更提出，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征者，可考慮行極早期(12h內(nèi))胃鏡檢查，包括在充分液體復(fù)蘇治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，嘔血或胃腸減壓持續(xù)出血者。對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的出血病變行胃鏡下止血治療。而對(duì)于嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者，在行胃鏡檢查前30～120min可予靜脈注射紅霉素(單劑量為250mg)，可以改善這部分患者在胃鏡下的視野，降低再次行胃鏡的可能，并可減少住院天數(shù)。③對(duì)潰瘍出血者早期行H.pylori檢查并盡早根除：根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開始。因胃內(nèi)出血和PPI使用，可使急性期患者H.pylori組織學(xué)檢測(cè)的假陰性率升高，故而對(duì)于急性期檢測(cè)H.pylori陰性的潰瘍出血患者，建