安全監(jiān)理用表格匯編(桂建安監(jiān)理)

安全監(jiān)理用表格匯編表格以廣西地標表格為主，附加其他一些表格組成。監(jiān)理用表說 明17一、檢查記錄用表.AL-01AL—10二、處理用表AL—13AL-15,改或停工整改的處理決定并通知整改。三、復查用表AL—12、AL-14和AL-16.以及監(jiān)理單位的批復。四、安全隱患報告用表表AL-17。用于施工單位置監(jiān)理單位作出的處理決定不顧繼續(xù)冒險施工時，監(jiān)理單位向當地安全監(jiān)督機構報告.（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-01建筑工程施工安全管理資料要點檢查表工程名稱施工單位（或分包單位)檢查項目 檢查內容項目經理、專職安全員經安全生產考核合格.

檢查結果□管理人員持證上崗

專職安全員的配備符合附錄一的要求. □項目經理、專職安全員有年度安全培訓合格證。 □已建立安全生產責任制，并明確各部門各崗位的安全職責。 □安全生產 有安全生產責任制考核辦法，并按規(guī)定期限考核.考核結果有記錄。 責任制度 企業(yè)內部協議、總分包方協議中有安全生產具體指標和要求的條款。 項目的主要工種安全技術操作規(guī)程齊全. □安全管理 安全技術交底制度、安全檢查制度、安全教育制度、消防安全制度等 □□制度 各項安全管理制度健全.□施工組織設計

危險性較大的工程（見附錄二）編制了專項施工方案，并經具有法人資格的施工單位技術負責人和總監(jiān)理工程師簽字審批;挖工程、高大模板工程(見附錄三）的專項方案經專家論證、審查。安全技術 各工序施工前必須進行安全技術交底，有具體的安全技術交底內容。 □交底記錄 交底人、受交底人都履行簽字（或按手印）手續(xù)。安全檢查 有公司（分公司）對項目部的檢查記錄，檢查頻率符合制度規(guī)定。 □記錄記錄應急預案保險管理其它問題

有項目部定期檢查記錄，檢查頻率符合制度規(guī)定。 □檢查出事故隱患已按要求發(fā)出整改通知書，做到定人、定時間、定措 □施整改,整改后有復查記錄，整改記錄與現場情況符合。新進場工人必須經三級安全教育，有具體的教育內.教育者、受教育 □者都履行簽字（或按手印)手續(xù).項目部制定有生產安全事故應急救援預案，有演練記錄。 □實施項目總包的,由總包單位統(tǒng)一編制應急救援預案. □辦理了意外傷害保險,有交費憑證。 □分包合同中明確了各自的安全生產方面的權利和義務. □總包單位對分包單位的檢查有記錄。 □檢查結論

□1、通過

□2、改進

□3、整改

檢查人員簽名改進或整改內容如下:檢查日期注：“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“□”內打“√”；其余欄目,在“□”內,肯（監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-02建筑工程土方開挖與基坑支護安全要點檢查表

年 月 日工程名稱施工單位(或分包單位)深基坑（判斷標準見注2)

有專項施有專項施□經施工單位技 □經總監(jiān)理工工方案術負責人審查程師批準有施工 □有項目技術負 □經總監(jiān)理工方案責人簽字程師批準

人工挖孔樁 □是否需要編制專項施工方案（判斷標方案 準見注3）深基坑有專家論證審查書面意見

是□否□□人工挖孔樁有方案

□責人簽字

□□□經總監(jiān)理工□程師批準變形監(jiān)測 施工方案中有基坑支護變形監(jiān)測方案

□ 有基坑支護變形監(jiān)測記錄 □井下檢測其它問題

人工挖孔樁每日開工前檢測井下有毒有害氣體，并做好記錄。 □現場檢查

2m時，按規(guī)定搭設臨邊防護設施.基坑坡度值符合施工方案要求

人工挖孔樁施工時，地面上有專人監(jiān)護?！醪皇┕r，做好孔洞防護.基坑壁支護方式符合施工方案或施工圖 □要求。排水措施

基坑排水措施符合施工方案要求 □坑邊荷載

基坑邊土方距坑邊≥1.2m、土方高□度≤1。5m，坑邊無堆放物。

人工挖孔樁挖出的土方距孔口＞1m □人工挖孔樁開挖深度＞人工挖孔樁開挖深度＞10m時有專門向井下送風的設備,≤10m時根據地質情況采取有效措施保證孔內空氣符合施工條件。□孔內環(huán)境孔內有應急軟爬梯，不使用麻繩和尼龍繩吊掛或腳踏井壁凸緣上下.各類電器嚴格做接零保護和使用漏電保護器(15mA×0.1s)?！蹩咨想娎|架空高度＞2m?？變日彰鞑捎冒踩V燈或12伏以下的安全燈.□□其它問題檢查人員簽名□1、通過□2、改進□3、停用檢查結論改進或停用范圍如下：檢查日期年月日、“方案”欄，先選擇“是”或“否”（內打“√”），目“□”內,.(監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-03建筑工程模板安全要點檢查表工程名稱施工單位（或分包單位）立桿材質

□木□鋼管

標準層高 m資料檢查

高大模板（判斷標準見注2）□有專項方案方案 有驗算果

經施工單位技術負 責人審查

經總監(jiān)理工程師批準

高大模板工程經專家論證,有書面審查報告（非□高大模板不填此欄)。拆模其它問題

有拆模申請 □

有混凝土試壓報告 □現場檢查立桿穩(wěn)定 底部不墊磚及其它脆性材料水平拉結

□ 扣件式鋼管立桿采用對接，木□材立桿無接長使用現象.剪刀撐□豎□整體穩(wěn)定

有底座和墊木,并設置掃地桿?！鯘M堂紅模隔2m高設一道水平拉結 □

直 沿縱橫兩向布置，從邊向內每隔4排立桿方 道.向水 高度大于4m的支架,周平 邊向內每隔4排立桿,從□方 上向下每隔2步設一向 道。采用泵送混凝土時,有保證模板支撐系統(tǒng)整體穩(wěn)定的措施. □荷載堆放拆模作業(yè) 設置警戒區(qū)其它問題

模板上荷載堆放均勻，未超過方案規(guī)定。 □□ 無未拆凈的懸空模板 □高度≥2m的作業(yè)有可 □靠立足點□1、通過□

□2、改進□

□3、停用□

檢查人員簽名檢查結論改進或停用范圍如下：

檢查日期年 月 日注:1內,（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-04建筑工程高處作業(yè)安全要點檢查表工程名稱施工單位（或分包單位）

資料檢查

分批次查驗 □有生產許可證、產品合格證、檢測報 □告有安全防護用品發(fā)放記錄,簽字手續(xù)完備。 □現場檢查作業(yè)人員均按規(guī)定正確佩戴安全帽 □高處作業(yè)人員均按規(guī)定使用安全帶 □安全網

□綁扎牢固、網面無明顯破損。□

出入口、地面通道上部安裝防護棚。防護棚為落地式雙層結構。 □樓梯口和梯段邊安裝防護欄桿 未砌筑墻體的建筑物樓層周邊與腳手架相連處，每層均安裝防護欄桿。 □陽臺周邊、卸料平臺周邊、雨蓬周邊、無外腳手架的屋面，安裝防護欄桿。物料提升機與建筑物之間的運輸通道的兩側邊，安裝防護欄桿。 □水平邊長＜50cm,可用竹、木等作蓋板蓋住洞口，蓋板固定不挪動?！醴较?0cm≤邊長＜150cm,采用混凝土板內的鋼筋網作為防護網. □□洞口邊長≥150cm，四周設防護欄桿，洞口下張掛平網。 豎直落地式豎直方向的洞口用固定柵門或防護欄桿防護下設擋腳板。方向□洞口 電梯井內每隔兩層并最多隔10m設一道平網。綁扎圈梁、挑梁、挑檐、外墻、外柱等鋼筋時搭設操作平臺. □其它問題

澆注、砌筑離地2m以上的框架、過梁、雨篷、墻體時,應搭設操作平臺。 □□□1、通過□檢查人員簽名2、改進□3、停用檢查結論改進或停用范圍如下：檢查日期年月日注：1、“檢查結論”欄僅選一項并在選項的“□”內打“√”;內,.(監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-05建筑工程扣件式鋼管腳手架安全要點檢查表工程名稱腳手架類型

□落地式□懸挑式 設計搭設高度H資料檢查

施工單位搭設單位

m 已搭設高度 m落H＞地式

方案

經施工單位□ 技術負責人 審查經總監(jiān)理工

H≤24m 有方案

經項目技術負責人審查 □經總監(jiān)理工程結果方案有專項

□ 程師批準 □經施工單位

師批準 □經項目技術負懸挑式

方案

技術負責人 審查

卸料平臺

有專項□

責人審查 □驗收單

分段驗收

有驗算結果 □

經總監(jiān)理工程師批準 □人員簽名 □

方案量化內容

經總監(jiān)理工程師批準 □□人員其它問題

登高架設作業(yè)人員人，持證上崗人。現場檢落 基礎平整、夯實、不積水。 □

懸挑梁安裝符合設計要求 □立桿基礎地有底座和墊木并符合要無懸空桿。 □式 有縱橫向掃地桿并符合要求。 □

懸挑式

立桿底部固定牢固、支座穩(wěn)固?！醪还潭ㄔ谒綏U上。連墻件

24m≤H≤50m

采用剛性拉結三步三跨

□ □

三步三跨，柔性拉結須設頂撐 剛性拉結，二步三跨。 首層和作業(yè)層滿鋪腳手板 架體封閉12m10m設置一道安全平網。 兩端設置且凈間距≤

密目式安全網張掛高度高于作業(yè)面。2m □作業(yè)層腳手架內側與建筑物樓板之間的空隙已滿輔腳手板 □剪刀撐

15m。

□ H＞24m,全高全長連續(xù)設置 □架體穩(wěn)定 架體自成體系

模板支架、纜風繩、泵送混凝土的輸送管等，不固定在腳手架. 卸料平臺自成受力系不與腳手架連接。 桿設置檢查結論

在立桿與縱向水平桿交點處必須設置,并且無缺漏。□1、通過 □2、改進 □3、停改進或停用范圍如下：

□檢查人員簽名檢查日期檢查日期年月日1,僅選一項并在選項的“□”內打“√"；其余欄目，在“□"內，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺項的留空不填。（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-06建筑工程竹腳手架安全要點檢查表工程名稱施工單位

資料檢查

設計搭設高度H

已搭設高m度方案驗收單

有專項搭拆方案分段驗收

經施工單位技術負責人審查 □人員簽名 □

經總監(jiān)理工程師批準 量化內容 人員 登高架設作業(yè)人員人，持證上崗人。其它問題材質

現場檢查竹桿采用4年以上楠竹，不使用青嫩、枯黃□或者有裂紋、蟲蛀竹桿。

立桿、縱向水平桿、剪刀撐斜桿有效部分□的小頭直徑≥75mm。對小頭直徑在60mm以上不足90mm的竹桿，橫向水平桿有效部分的小頭直徑≥90mm。

□ □采取雙桿合并使用的辦法。立桿基礎連墻件

設置縱、橫向掃地桿。最大間距是三步三跨首層和施工作業(yè)層滿鋪腳手板

設有墊木。墊木寬200mm，厚50～60mm。 □無懸空桿 □采用柔性拉結時拉筋與頂撐配合使. □密目式安全網張掛高度高于作業(yè)面。2m □架體封閉 中間每隔12m滿鋪一層腳手板，或每隔設置一道安全平網。

作業(yè)層腳手架內側與建筑物樓板之間的空□ □隙已滿鋪腳手板桿設置剪刀撐其它問題

在立桿與縱向水平桿交點處設置，并且無缺漏。 全高全長連續(xù)設置 不使用單排竹腳手架 □模板支架、纜風繩、泵送混凝土的輸送管等，不固定在腳手架上。 □檢查人員簽名□1、通過 □2、改進 □3、停檢查結論改進或停用范圍如下：檢查日期年 月 注：1、“檢查結論”欄,僅選一項并在選項的“□”內打“√”；其余欄目,在“□”內，肯定的打“√",否定的打“×”；缺項的留空不填。2、本表只限用于建筑高度低于20m的村鎮(zhèn)工程。:《建筑安裝工程安全技術規(guī)程（195652529次會議通過）(監(jiān)理用表）桂建安監(jiān)理AL—07建筑工程施工現場臨時用電安全要點檢查表工程名稱總容量kW施工單位進線截面mm2資料檢查方案 5臺及以上設備或總容量在50kW □5臺以下設備或總容量在□經過 □及以上有設計并符合規(guī)范要求 50kW以下有措施 審批驗收單 人員簽字 □ 內容量化 □測試報告接地電阻至少每月測試一次.工作接地≤4Ω，重復接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω?！跞藛T其它問題

電工人，持證上崗人.現場檢查最小安全操作距離大于:1kV以下外電防護4m;1~10kV6m；35~110kV8m

達不到最小安全操作距離時，采取□有效防護措施并懸掛警告牌。□防護設施與外電線路之間的最小安全距離大于:10kV以下1。7m;35kV,2m.在施工現場專用的中性點直接接地的電□PE線由工作接地線、配電室或總漏□力線路中，采用TN-S接零保護系統(tǒng)。 電保護器電源側零線引出。接零 電氣設備不帶電的金屬外殼和配電箱體□PE線為綠/黃雙色絕緣多股銅芯線. □與接地

與PE線做電氣連接.PEN線不混接

與電氣設備連接線截面≥2.5mm2□ PE線不少于3次重復接地 □做防雷接地的設備，PE線應同時做重復接地,接地電阻值≤10Ω。 □使用總配電箱、分配電箱、開關 □總配電箱和開關箱裝設漏電保護器且參□三級配電箱三級配電. 數匹配.二級保護

漏電保護器安裝在配電箱、開關 □開關箱內的漏電保護器額定漏電動作電 □箱隔離開關的負荷側。 流≤30mA,額定漏電動作時間＜0.1S?！醴峙潆娤渑c開關箱水平距離≤30m，開關□照明

制。動力、照明開關箱分設。 箱與固定式用電設備水平距離≤3m。配電箱內的電器安裝在金屬或非 □箱體用鋼板或阻燃絕緣材料制作并防雨. □木質阻燃絕緣板上 箱內分別設置N線和PE線端子板。熔斷器的熔體符合規(guī)格,不用鋁、銅等其它金屬絲代替。 □規(guī)定的安全電壓照明。隧道、高溫、潮濕等特殊場所使用規(guī)范□電器、燈具的相線經過開關控制 □規(guī)定的安全電壓照明。架空線路設在專用電桿上。線路設有短路保護和過載保護。 □電纜線路 采用五芯電纜，埋地或沿墻壁、電桿設置，用絕緣子固定，穿越建筑物加套管。 □其它問題

□ □ □ 檢查人員簽字1、通過 2、改進 3、停用檢查結論改進或停用范圍如下：

檢查日期年 月 日1否定的打“×”；缺項的留空不填。2、依據標準:《施工現場臨時用電安全技術規(guī)范》JGJ46—2005（監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL—08建筑工程物料提升機安全要點檢查表工程名稱提升機工程名稱提升機□龍門架□井字架設計安裝類型□高架機□低架機高度Hm 已安裝高度 m資料檢查產品 提升機有產品合格證，生產廠家有生產許可證. □方案 有拆裝方案，并制定了安全施工措施。

□ 已審批簽字 □驗收單

人員簽字 □低架機基礎砼強度不低于C20 □

內容量化 □高架機分段驗收 □資質 安裝單位具有“起重設備安裝工程專業(yè)承包資質。 □人員 安裝作業(yè)人員人,持證上崗人。其它問題現場檢查高架機的基礎埋深與做法符合設計和出廠 □□基礎 使用要求□

司機人，持證上崗人排水良好,不積水。 □低 圓股鋼絲繩直徑

□ 高 使用附墻架 □架體□架 20m及以下，1組；21～30m，2組.□拉結機同一水平面對稱設置，架體有橫向綴件上極限限位器靈敏可靠，吊籃越程≥3m。 □安全 斷繩保護裝置、樓層安全門、吊籃安全門、 □

架 自由高度≤6m □機 不與腳手架連接 □高架機還需要有下極限□裝置 上料口防護棚符合要求。?？垦b置與吊籃安全門聯

限位器、緩沖器、超載限□ 制器和通訊裝置.傳動 滑輪與架體、吊籃剛性連接系統(tǒng) 鋼絲繩有過路保護裝置樓層 獨立搭設,不與腳手架連接

提升鋼絲繩不接長使用并纏繞整齊。 □鋼絲繩未達到報廢標準 □不使用倒順開關 □通道 使用鋼管搭設，不用木桿接長。 □其它問題

電氣系統(tǒng)

接地電阻≤10Ω □□檢查 1、通

□2、改進

□3、停用

檢查人員簽名結論 改進或停用范圍如下：

檢查日期年 月 日注：1、“提升機類型”欄，在選項的“□"內打“√”;“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“□”內打“√”；其余欄目，在“□”內，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺項的留空不填。2、高架機指提升高度在31~150m的物料提升機。3、依據標準：《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》JGJ88-92。（監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-08建筑工程物料提升機安全要點檢查表工程工程名稱□龍門架□井字架施工單位安裝單位設計安裝m已安裝高度m類型 □高架機 □低架機 高度H資料檢查產品 提升機有產品合格證,生產廠家有生產許可證。 □方案 有拆裝方案，并制定了安全施工措施。

□ 已審批簽字 □驗收單

人員簽字 □低架機基礎砼強度不低于C20 □

內容量化 □高架機分段驗收 □資質 安裝單位具有“起重設備安裝工程專業(yè)承包資質。 □人員 安裝作業(yè)人員人，持證上崗人。其它問題現場檢查高架機的基礎埋深與做法符合設計和出廠 □□基礎 使用要求□

司機人，持證上崗人排水良好,不積水. □低 圓股鋼絲繩直徑≥9。

□ 高 使用附墻架 □架體□架 20m及以下，1組；21~30m，2組.□拉結機同一水平面對稱設置，架體有橫向綴件上極限限位器靈敏可靠,吊籃越程≥3m。 □安全 斷繩保護裝置、樓層安全門、吊籃安全門、 □

架 自由高度≤6m □機 不與腳手架連接 □高架機還需要有下極限□裝置 上料口防護棚符合要求.?？垦b置與吊籃安全門聯

限位器、緩沖器、超載限□ 制器和通訊裝置。傳動 滑輪與架體、吊籃剛性連接系統(tǒng) 鋼絲繩有過路保護裝置樓層 獨立搭設，不與腳手架連接

提升鋼絲繩不接長使用并纏繞整齊。 □鋼絲繩未達到報廢標準 □不使用倒順開關 □通道 使用鋼管搭設，不用木桿接長。 □其它問題

電氣系統(tǒng)

接地電阻≤10Ω □□檢查 1、通

□2、改進

□3、停用

檢查人員簽名結論 改進或停用范圍如下：

檢查日期年 月 日欄,"2、高架機指提升高度在31～150m的物料提升機。3、依據標準《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范JGJ88—92(監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-09建筑工程塔式起重機安全要點檢查表工程名稱施工單位最大力矩 t·m 設計安裝高度資料檢查

安裝單位m 已安裝高度 m產品 塔式起重機有產品合格證，生產廠家有生產許可證。 □方案 有拆裝方案,并制定了安全施工措施。 □ 已審批簽字 □驗收單

分段驗收

□ 人員簽字

內容量化

基礎砼強度≥C35 □資質人員其

安裝單位具有“起重設備安裝工程專業(yè)承包資質。 □安裝作業(yè)人員人,持證上崗人。 司機人，信號指揮人，持證上崗人現場檢查基礎 排水良好,不積水. □

按照出廠使用說明書規(guī)定超過m設置附墻架,應安裝組， □已安裝組。力矩限制器、超高限位器、變幅限位器、行走限位器動作準確。 吊鉤保險裝置、卷揚機圈筒保險裝置靈活牢固。 □吊鉤未見施焊,掛繩處斷面磨損量未超過原高的10%。 塔吊重復接地電阻值≤10Ω。 □同一施工地點有兩臺以上的起重機時,保持兩機間任何接近部位(包括吊重物)距 □離＞2m,并有防碰撞措施.其它問題□ □ □1、通過 2、改進 3、停用檢查結論改進或停用范圍如下：

檢查人員簽名檢查日期年 月 日缺項的留空不填。2、依據標準：《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144-94、《建筑機械使用安全技術規(guī)程》JGJ33-2001。（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-10建筑工程施工機具安全檢查要點工程名稱工程名稱施工單位（檢查項目檢查內容平刨有護手裝置。外露的機械傳動部位有牢固、適用的防護罩。設備外殼有保護接零，開關箱內裝設漏電保護器（30mA×0.1s).不使用倒順開關或閘刀開關.不使用平刨、電鋸合二為一的多功能木工機具。鋸片無裂紋，鋸齒無連續(xù)缺齒2個及以上。防護裝置齊全有效。外露的機械傳動部位有牢固、適用的防護罩。設備外殼有保護接零，開關箱內裝設漏電保護器30mA01或閘刀開關。檢查結果□□圓盤電鋸□□□手持電動工具鋼筋機械電焊機攪拌機氣瓶

Ⅰ類、Ⅱ類手持電動工具金屬外殼保護接零不少于2處。開關箱內設漏電保護器(15mA0.1。 □潮濕場所或在金屬架上操作時，不使Ⅰ類工具。 □齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好，運行無異響。 □冷拉場地設置警戒區(qū)、設置防護欄桿及警告標志。 設備外殼有保護接零開關箱內裝設漏電保護(30mA×0.1s).不使用倒順開關或閘刀開關。 □(30mA0。1。交流電焊機裝配二次側觸電保護器。 □交流弧焊機變壓器一次側電源線長度＜5m；二次線選用防水橡皮護套銅芯軟電纜，長度。 □操作棚符合防雨、防墜物打擊的要. □料斗設有保險掛鉤。在料斗下檢修或清理料坑時，將料斗提升后用掛鉤鎖. 設備外殼應做保護接零，開關箱內應裝設漏電保護器。 不同類的氣瓶之間距離氣瓶與明火距離。 乙炔氣瓶使用和存放時不平. □設備外殼保護接零處開關箱內應裝設漏電保護(15mA×0。1s)。 夯實機扶手絕.作業(yè)時，一人扶夯，一個傳遞電纜，以防止電纜線被夯擊。設備外殼有保護接零。開關箱內裝設漏電保護器15m×01。 潛水泵 水泵先裝在籃筐內再放入水泵直立放. □水泵工作時周圍30m內水面無人、畜進. □其它問題

□1、通過 □2、改進 、停用

檢查人員簽名檢查結論 改進或停用范圍如:檢查日期年 月 日.2、依據標準：《建筑機械使用安全技術規(guī)程》JGJ33-2001、《施工現場臨時用電安全技術規(guī)范》JGJ46—2005(監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-11建筑工程安全防護改進通知書工程名稱工程名稱:編號:〔〕進字號（)經檢查發(fā)現,你施工現場安全防護存在以下問題：總監(jiān)理工程師簽名：施工單位接收人簽名：（施工單位簽收后交建設單位一份）發(fā)出日期：年月日簽收日期：年月日注:1、本單一式三份,建設、監(jiān)理、施工單位各一份。2、編號規(guī)則：年份+2005編號為〔20051號。（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL—12建筑工程安全防護改進復查申請、批復書工程名稱： 編號:〔〕進復字號:(監(jiān)理單位）/（監(jiān)督機構）發(fā)出的《建筑工程安全防護改進通知書（號）要求改進完畢，請復查。改進情況如下：施工單位項目負責人簽名：發(fā)出日: 年 月 日

監(jiān)理單位接收人簽名：簽收日期： 年 月 日批復意見：（具體填寫哪些問題已改進完畢,哪些仍未達標需要繼續(xù)改進;或已復查合格）總監(jiān)理工程師簽: 施工單位接收人簽名：（施工單位簽收后交建設單位、監(jiān)督機構各一份）發(fā)出日: 年 月 日 簽收日期： 年 月 日監(jiān)督機構接收人簽名： 簽收日期： 年 月 日注：1、若改進通知書是監(jiān)理單位駐現場機構發(fā)出,本單一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各抄送監(jiān)督機構一份。2、編號規(guī)則:年份+2005批復書》編號為〔20051號。(監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-13建筑工程安全隱患整改通知書工程名稱：工程名稱：（)經檢查發(fā)現，施工現場存在下列安全隱患：經檢查發(fā)現，施工現場存在下列安全隱患：現通知你方必須自年月日時起，停止使用/施工如下設施/工作面：以上存在問題復查合格后方可恢復相關設施/工作面的使用/施工?？偙O(jiān)理工程師簽名：施工單位接收人簽名:(施工單位簽收后交建設單位一份）發(fā)出日期：年月日簽收日期：年月日注：1、本單一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。2、編號規(guī)則:年份+流水號,如2005年發(fā)出的第一份《建筑工程安全隱患整改通知書》編號為〔2005〕改字1號.(監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL-14建筑工程安全隱患整改復查申請、批復書工程名: 編號〔〕改復字號（監(jiān)理單位）本工程已按你單位現場監(jiān)理機構發(fā)出的《建筑工程安全隱患整改通知書（）施工。整改情況如下：施工單位項目負責人簽名：發(fā)出日期： 年 月 日

監(jiān)理機構接收人簽名：簽收日: 年 月 日批復意見:（具體填寫哪些設施/工作面可以恢復使用/施工，哪些未達標需要繼續(xù)整改；或經復查合格可以恢復使用/施工）總監(jiān)理工程師簽名：（施工單位簽收后交建設單位一份）

施工單位接收人簽名：發(fā)出日期：發(fā)出日期：年月日簽收日期：年月日注：1、本單一式三份,建設、監(jiān)理、施工單位各一份.2+流水號,2005批復書》編號為〔20051號.（監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL-15建筑工程安全隱患停工整改通知書工程名稱工程名稱:編號:〔〕停字號：(施工單位）經檢查發(fā)現，施工現場存在下列重大安全隱患：畢后，填寫《建筑工程復工申請、批復書》報我現場監(jiān)理機構復查，復查合格后方可恢復施工。總監(jiān)理工程師簽名：施工單位接收人簽名:（施工單位簽收后交建設單位一份）發(fā)出日期：年月日簽收日期：年月日注：1、本單一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。2、編號規(guī)則：年份+流水號,2005書》編號為〔20051號。(監(jiān)理用表） 桂建安監(jiān)理AL—16建筑工程復工申請、批復書工程名稱：工程名稱：（)本工程已按你單位現場監(jiān)理機構發(fā)出的《建筑工程安全隱患停工整改通知書（）要求整改完畢,安全隱患已消除，已具備復工條件，請復查并準予復工.整改情況如下：施工單位項目負責人簽名:監(jiān)理機構接收人簽名：發(fā)出日期：年月日簽收日期：年月日批復意見:（具體填寫哪些設施/批復意見:（具體填寫哪些設施/工作面可以恢復使用/施工，哪些未達標需要繼續(xù)整改；或經復查合格可以全面復工）總監(jiān)理工程師簽名:（施工單位簽收后交建設單位一份)施工單位接收人簽名：發(fā)出日期：年月日簽收日期:年月日2、編號規(guī)則：年份+流水號，如2005年發(fā)出的第一份《建筑工程復工申請、批復書》編號為〔2005〕停復字1號.（監(jiān)理用) 桂建安監(jiān)理AL—17建筑工程安全隱患報告書監(jiān)理單位： 編號〔〕報字號（建設行政主管部門或施工安全監(jiān)督機構）由施工的工程,存在下列重大安全事故隱患：我單位已于年月日時分發(fā)出《建筑工程安全隱患整改通知書》/《建筑工程安全隱患停工整改通知書》(編號：〔〕改字號/停工特此報告附件：《建筑工程安全隱患整改通知書》/《建筑工程安全隱患停工整改通知書》總監(jiān)理工程師簽名：監(jiān)理單位蓋公章：(監(jiān)督機構簽收后交建設、施工單位各一份）

監(jiān)督機構接收人簽名：發(fā)出日: 年 月 日 簽收日: 年 月 日注:1、本單一式四份，建設、施工、監(jiān)理、建設行政主管部門或施工安全監(jiān)督機構各一份。2、編號規(guī)則：年份+流水號，如2005年發(fā)出的第一份《建筑工程安全隱患報告書》編號為〔2005〕報字1號.施工單位用表此套表格由施工單位填寫，按要求報監(jiān)理部項目重大危險源識別匯總表項目重大危險源識別匯總表編號AQ—C1-3工程名稱編號 危險源名稱、場所 風險等級 控制措施要點制表人 技術負責人 年 月 注：本表由施工單位填寫。建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。危險性較大的分部分項工程專家論證表危險性較大的分部分項工程專家論證表表AQ—C1—4 編號工程名稱分包單位危險性較大分項工程名稱

專家一覽表

人人姓名 性別 年齡 工作單位 職務 職稱 專業(yè)專家論證意見：年 月 日專家簽名 組長（簽字專家（簽字項目經理部 (章)： 年 月 日注：本表由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。危險性較大的分部分項工程匯總表表AQ—C1-5編號工程名稱:危 1、基坑支護與降水工程 基坑支護工程是指開挖深度超過含的險 2采;（、性3、模板工程 各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混性凝土構件模板支撐系統(tǒng)及特殊結構模板工程。較4、起重吊裝工程。a大型構件b大型設備或設施（ ）較大5、腳手架工程a、高度超過24m的落地式鋼管腳手架；b、附著式升降腳手架，包括整體提升與分片提升；c、懸挑式腳手架；d、門型腳手架；e、掛腳手架;f、吊籃腳手架；g、卸料平臺。(）大6、拆除、爆破工程采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程。工 7、其他危險性較大的工程 a、建筑幕墻的安裝施工；b、預應力結構張拉施工c、隧道工程施d、橋梁工程施工（含架橋e、特種設備施工f程 網架和索膜結構施工；g、6m以上的邊坡施工.( )8、大江、大河的導流、截流施工。( ）9、港口工程、航道工程。( )10、采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行許可，尚無技術標準的施工.（ ）應 1、深基坑工程 開挖深度超過5m(含5m）或地下室三層以上（含三層)，當2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥斷層等地質復雜的隧道工程，專家論證情況（)。當組3高大模板工程 水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度超過或跨度超過組18m,施工總荷載大于10KN/m２，或集中線荷載大于1510KN/m的模板支織4、30m及以上的高空作業(yè)的工程（ ),專家論證情況（）.織5、大江、大河中的深水作業(yè)工程( ，專家論證情況（。專6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（（家組論證工程注：本表由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工現場安全事故登記表AQ-C1-19工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位工程地址施工許可證號事故發(fā)生部位

編號建筑面積（負責人電話負責人電話負責人電話負責人電話結構類型（層數事故類別事故簡要情況描述（包括事故經過、人員傷亡情況等)：事故原因及責任分析安全負責人（簽： 項目經理（簽字：注：本表由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。特種作業(yè)人員登記表特種作業(yè)人員登記表特種作業(yè)人員登記表AQ-C1—20編號工程名稱：施工單位(租賃單位）：序號姓 名性別 身份證號工 種證件編發(fā)證機關發(fā)證日有效期號 期 至年月總包項目部審查意見：安全部門負責人(簽字）: 年 月 監(jiān)理單位復核意見：經復核，符合要求，同意上崗( ）經復核，不符合要求，不同意上崗(經復核，不符合要求，不同意上崗(）監(jiān)理工程師（簽字)：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。鋼管扣件式支撐體系驗收表編號AQ—C5-1驗收部位

分包單位高度 m安裝日期序 檢號 項安全施一工方案構造二要求

檢查內容與要求模板支撐體系工程應有專項安全施工技術方案（或設計)，審批手續(xù)完備、有效。高度超過8m，或跨度超過18米，施工總荷載大于10kN/m2，或集中線荷載大于15kN/m的支撐體系，其專項方案應經過專家論證，并根據專家意見進行修改。支撐體系的材質應符合有關要求。施工前應有技術交底，交底應有針對性。須設置縱橫向掃地桿。立桿與結構應有可靠拉接。立JGJ130立桿、橫桿的間距必須按安全施工技術方案(計算書)要求搭設.可調絲桿的伸出長度應符合要求.

驗收結果立桿最上端的自由端長度應符合方案的要求；采用滿堂紅支撐體系時,四邊與中間每隔44剪三 兩端與中間每隔4排立桿從頂層開始向下每隔2步設刀一道水平剪刀撐。撐剪刀撐應按規(guī)范要求設置其他四要求驗收結論：年 月 日驗收人簽名總包單位分包單位監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師(簽字年 月 日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份.工具式腳手架安裝驗收表AQ—C5—3編號工程名稱總包單位搭設（安裝）單位負責人驗收部位序號 檢查項施工方案外掛腳手架吊籃腳3手架

檢查內容 驗收結果應有安全專項施工方案及設計計算書，審批手續(xù)齊全。埋設應符合設計要足要求；懸掛點強度必須滿足要求。立的保險繩及鎖繩器，繩徑不小5mm;有詳細的安裝及使用說明附著式升降腳手架安裝單位必須具備相應資質，安裝應符合《說明書》要求；卸料平臺應有安全專項方案；應有最大載荷標志；其搭設應卸料平臺符合“一錨一繩”要求。腳手架外側應使用密目網封閉;操作層應設防護欄桿及擋腳其它其他增加目

關要求。驗收結論：驗收 項目技術負責人 安裝單位負責人 其他驗收人人簽名監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師（簽)： 年月 日注：本表由施工單位填報,監(jiān)理單位、施工單位各存一份。特殊部位氣體檢測表特殊部位氣體檢測記錄特殊部位氣體檢測記錄AQ—C6-5編號工程名施工單位稱檢測時部 位

檢測儀器

是氣體的種類

檢測人間 名規(guī)格型號稱

和檢測數值 超編號標注本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。AQ-C7-1編號工程名稱總包單位臨時用電工程 作業(yè)電工序號 檢查項目 檢查內容1 施工組織方 用電設備5臺以上或設備總容量在50kw以上者，應編制臨時用電施工組織案 設計.2 外電防護 小于安全距離時應有安全防護措施；防護措施應符合要求。

檢查結論保護系統(tǒng)三級配電

應采用TN-S系統(tǒng)供電；重復接地符合要求，其電阻值應不大于10歐；各種零或接地保護。配電室的設置應符合要求;現場實行三級配電，總配電箱應裝設電壓表、總電流表、總電度表及其他儀表；總配電箱的電器應具備電源隔離,正常接通與分斷電路，以及短路、過載、漏電保護功能.分配電箱應設總開關和分開關，總開關應采用自動空氣開關（具有可見分斷點開關并配備熔斷器。開關箱內須安裝斷路器(具有可見分斷點）或熔斷器，以及漏電保護器。須實行兩級漏電保護；嚴格實行一機、一閘、一漏、一箱";漏電保護裝置應靈敏、有效，參數應匹配；在總、分配電箱上安裝的漏電保護開關的漏電動50100mA,開關箱必須裝漏電保護器，其額定漏電動作電流不30mA，額定漏電動作時間0。1S。配電箱安裝位置應符合要求，箱體應采用鐵板或優(yōu)質絕緣材料制作，不得使用木質材料制作，箱體應牢固、防雨；箱內電器安裝板應為絕緣材料；金屬箱體等不帶電的金屬體必須作保護接零；進線口和出線口應設在箱體的下面，配電箱設置 并加護套保護；工作零線、保護零線應分設接線端子板，并通過端子板接線箱內接線應采用絕緣導線，接頭不得松動，不得有帶電體明露;閘具、容斷器參數與設備容量應匹配，安裝應符合要求;不得用其他導線替代熔絲；箱內應設有線路圖。配電線路

電纜架設或埋設符合規(guī)定要求；須使用五芯線電纜,電纜完好，無老化、破皮現象。照明燈具金屬外殼須作保護接零，使用行燈和低壓照明燈具，其電源電壓不其他 應超過36伏；行燈和低壓燈的變壓器應裝設在電箱內,符合戶外電氣安裝求；交流電焊機須裝設專用防觸電保護裝置、電焊把線應雙線到位、電纜線應絕緣無破損。910簽名

驗收項目總包單位 分包單位 作業(yè)隊伍監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師（簽字)：年 月 注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。電氣線路絕緣強度測試記錄電氣線路絕緣強度測試記錄電氣線路絕緣強度測試記錄編號AQ-C7-2工程名稱計量單位兆歐）施工單位測試日期年月日C—A—B—C—NEEEAQ-C7-3編號儀表型號測試項目電壓間天氣情況相對零氣溫℃相相對地零對地測試內容A-B B-CC—AA-N B-NN-E測試結論參加人員簽字項目負責人電氣負責人安全員測試電工(二人)監(jiān)理單位意見: 符合測試程序，同意使用（ ）不符合測試程序，重新組織驗收( ）監(jiān)理工程師（簽字）:年月日2、本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜線路、電機、設備電器等絕緣電阻的測試；3ABCN（中性線、E表接地線。計量單位

施工單位測試日期天氣情況

年 月 日氣溫 ℃測試內容設計要求測試結論

≤ Ω

≤ Ω

重復接地 接地 接地≤ Ω ≤ Ω ≤ Ω簽

項目

電

安全員

測試電工）施工機械檢查驗收表（電動吊籃）施工機械檢查驗收表（電動吊籃）AQ—C9—2編號工程名稱設備型號總包單位項目負責人監(jiān)理單位意見: 符合測試程序，同意使用（ ）不符合測試程序，重新組織驗收( ）監(jiān)理工程師（簽字)： 年 月 日臨時用電接地電阻測試記錄表注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。使用單位額定載荷租賃單位安全鎖編號市建委統(tǒng)一編號提升機編號標定日期驗收日期驗收項目驗收結果經過審批合格的安裝技術方案出租單位營業(yè)執(zhí)照、產品合格證齊全技術資料 安全鎖的標定證書安裝、使用維護保養(yǎng)說明書齊全安裝人員的操作證件產品標牌內容是否齊全（產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱)吊籃主構件有無開焊或明顯腐蝕，螺栓有無松動、缺損，外框有無明顯變形、銹蝕吊籃平臺防護 吊藍平臺使用所需的長度不能超過廠家使用說明書所規(guī)定長度吊藍平臺底板四周是否裝有標準高度的踢腳板、吊藍平臺底板是否有防滑措施，三面用密目網封閉提升機構的所有裝置外露部分是否裝防護裝置提升機構 提升機的連接螺母是否緊固電磁制動器和機械制動器是否靈敏有效。上、下行程限位裝置是否靈敏可靠安全裝置 超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發(fā)式制動距離100mm，擺臂防傾3°-8°鎖繩獨立設置保險繩,直徑不小于16mm的錦綸繩，鎖繩器符合要求鋼絲繩無斷絲、磨損、扭結、變形、腐蝕，無沙礫、灰塵附著,符合吊藍安全使用要求鋼絲繩 鋼絲繩的固定是否符合要求鋼絲繩墜重應距地15cm垂直繃緊配重應固定牢固,重量及塊數＿（是否符合要求）懸掛機構 懸掛機構挑梁外伸長度＿＿＿（≤1。5M),兩根挑梁之間的距離是＿＿＿，懸掛機構前高后低設置纖繩張緊度為前端上翹2—3cm,抗傾覆系數符合安全使用要求＿＿＿（＞2）行走輪用木方墊起脫離地面電動吊藍專用箱必須達到一機、一閘、一漏配電箱外殼的絕緣電阻不小于0.5兆歐電氣系統(tǒng) 電線、電纜有無破損，供電電壓380±10%電氣系統(tǒng)各種安全保護裝置是否齊全、可靠電氣元件是否靈敏可靠驗收結論驗收人簽字監(jiān)理單位驗收：

總包單位

分包單位 租賃單位 安裝單位注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、租賃單位、拆裝單位各存一份。打樁（鉆孔)機械驗收記錄表編號AQ-C9-3

序號 檢查項目

驗 收 內 燈光正常、儀表正常齊全有效

驗收結果符合驗收程序，同意使用（ ）符合驗收程序，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗( ）監(jiān)理工程師(簽字):年月日全車各部位無變形、驅動輪、托鏈輪、支重輪無變形、行走鏈條磨損符一外觀驗收合機械性能要求配重安裝符合要求無任何部位的漏油、漏氣、漏水、機容機況整潔水箱水位、電瓶水位正常二位檢查油位水機油油位正常、液壓油位正常方向機油油位正常、剎車制動油正常變速箱油位正常、各齒輪油位正常機油壓力怠速時不少于1。5千克/平方厘米三部分發(fā)動機水溫正常發(fā)動機運轉正常無異響各輔助機構工作正常四部分傳動液液壓泵壓力正常、液壓油溫無異常壓支腿正常伸縮，無下滑拖滯現象、回轉正常變幅油缸無下滑現象、鉆斗提升油缸正常變速箱正常五部分底盤剎車系統(tǒng)正常、各操作控制機構正常動力頭運轉正常、鉆桿無彎扭變形有產品質量合格證起重鋼絲繩無斷絲、斷股，無亂繩，潤滑良好，符合安全使用要求吊鉤、卷筒、滑輪無裂紋，符合安全使用要求起升高度限位器的報警切斷動力功能正常六安全防護部分水平儀的指示正常防過放繩裝置的功能正常高壓線附近作業(yè)，保證足夠的安全距離設置專用配電箱，符合臨電規(guī)范要求，電源線按要求架設或有保護措施操作工持證上崗,遵守操作規(guī)程駕駛室內掛設安全技術性能表和操作規(guī)程驗收結論驗收人簽字

總包單位

分包單位

租賃單位 安裝單位監(jiān)理單位意見： 符合驗收程序,同意使用（ ） 不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）施工機械安裝驗收表（混凝土攪拌機）AQ-C9-4編號施工機械安裝驗收表（混凝土攪拌機）AQ-C9-4編號

設備型號分包單位機具安裝位置檢查內容與要求 驗收結果機體安裝在有防雨、防砸、防噪音操作棚內安裝牢固平穩(wěn)，輪胎離地并做保護攪拌機離合器、制動器、傳動部位有防護罩操作手柄有保險裝置料斗保險掛鉤齊全完好檢鋼絲繩使用符合規(guī)定要求查開關箱距設備距離不大于3米且電源線穿管保護項掛設安全操作規(guī)程牌目操作人員持證上崗按要求設置噴淋降塵裝置驗收結論驗收人簽 總包單位 分包單位 租賃單位字字監(jiān)理單位意見：符合驗收程序,同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）監(jiān)理工程師簽字：年月日注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、租賃單位各存一份。施工機械安裝驗收表（機動翻斗車)編號AQ—C9-5

檢查檢查內容與要求項目

驗收結果冷卻水充足，水箱浮子有效曲軸箱機油油面在油標尺上兩條刻線中間機油指示器有效發(fā)動機 空氣濾清器清潔，機油添加符合要減壓裝置靈敏有效不漏水，不漏油,不漏氣放水嘴通暢

方向盤自由行程小于15°轉向橋與車架連接可靠離合器踏板自由行程25—30mm離合器結合時不發(fā)抖、不打滑輪胎氣壓符合要求車輛制動靈敏有效腳制動踏板自由行程10-15mm傳動三角皮帶不的老化，張緊度符合要求3-4鎖斗器、回斗器靈敏有效燈光、喇叭齊全有效蓄電池外觀清潔，符合要其它 設備操作人員持證上崗操設備具有生產合格證書駕駛室內掛設設備操作規(guī)程整機清潔、防護齊全驗收結論驗收人簽名

總包單位 分包單位 租賃單位符合驗收程序，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收( ）監(jiān)理工程師（簽字)：年 月 日施工機械檢查驗收表(龍門吊）編號施工機械檢查驗收表(龍門吊）編號AQ—C9—6

分包單位安裝單位驗收項目

驗收內容

驗收結果施工方案

安全使用技術交底操作人員持證上崗250mm600mm50%軌道鋪設 鋼軌接頭間隙不大于2—4mm，兩軌頂高度差不大于2mm。魚尾板安裝合要求起升超高限位器操作室門連鎖安全限位器安全裝置 維修平臺門連鎖安全限位警示電鈴完好有效吊鉤保險裝置齊全大車夾軌器,軌道終端1m處必須設置緩沖止擋器鋼絲繩鋼絲繩起重鋼絲繩無斷絲、斷股,無亂繩，潤滑良好，符合安全使用要求吊鉤滑輪 吊鉤、卷筒、滑輪無裂紋,符合安全使用要求架體架體穩(wěn)固、焊縫無開裂、符合安裝技術要求。設置專用配電箱,符合臨電規(guī)范要求。用電卷線器、滑線器運轉正常,電源線無破損，壓接、固定牢固管理地線設置符合規(guī)范要求，地線接地電阻≦4Ω機械機構驗收結論總包單位分包單位出租單位安裝單位驗收人簽字監(jiān)理單位意見：符合驗收程序要求，同意使用（ )不符合驗收程序要求,重新組織驗收( ）監(jiān)理工程師（簽字）:年月日注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、租賃單位、拆裝單位各存一份。施工機械檢查驗收表（汽車吊）

表AQ-C9-7燈光正常儀表正常,齊全有效輪胎螺絲緊固無缺少傳動軸螺絲緊固無缺少方向機橫豎拉桿無松動

設備型號分包單位驗收日期驗收內容

編號驗收結果無任何部位的漏油、漏氣、漏水全車各部位無變形水箱水位正常二 檢查各油位 機油油位正常方向機油油位正常剎車制動油正常水位 變速箱油位正液壓油位正常各齒輪油位正電瓶水位正常發(fā)動機 三分四分五 底盤部分安全防護部六分驗收結論

機油壓力怠速時不少于1.5kg/cm2水溫正常各附屬機構齊全正常液壓泵壓力正常支腿正常伸縮，無下滑拖滯現象變幅油缸無下滑現象回轉正常。液壓油溫無異常變速箱正常剎車系統(tǒng)正常行走系統(tǒng)正常有產品合格證起重鋼絲繩無斷絲、斷股,潤滑良好，直徑縮徑不大于10%吊鉤及滑輪無裂紋，危險斷面磨損不大于原尺寸的10%起重量－幅度指示器正常.力矩限制器（安全載荷限制器）裝置靈敏可靠起升高度限位器的報警切斷動力功能正常水平儀的指示正常吊鉤防脫裝置工作可靠操作人員持證上崗駕駛室內掛設安全技術操作規(guī)程總包單位 分包單位 租賃單位監(jiān)理單位意見：符合驗收程序，同意使用( ） 不符合驗收程序，重新組織驗收（ )監(jiān)理工程(簽字）: 年 月 注:本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、租賃單位各存一份.施工機械檢查驗收表（挖掘機)施工機械檢查驗收表（挖掘機)AQ-C9—8編號工程名稱設備型號總包單位分包單位租賃單位驗收日期序號檢查項目驗收內容驗收結果一外觀驗收燈光正常儀表齊全有效驅動輪、托鏈輪、支重輪無變形行走鏈條磨損符合機械性能要求。配重安裝正常無任何部位的漏油、漏氣、漏水全車各部位無變形水箱水位正常機油油位正常二檢查各油位水位變速箱油位正常液壓油位正常各齒輪油位正常電瓶水位正常機油壓力怠速時不少于1。5kg/cm2三發(fā)動機部分水溫正常發(fā)動機運轉正常無異響各輔助機構工作正常液壓泵壓力正常大臂油缸伸縮正常四液壓傳動部分小臂油缸伸縮正常轉斗油缸伸縮正?；剞D正常液壓油溫無異常五底盤部分變速箱正常剎車系統(tǒng)正常各操控正常各操控正常行走系統(tǒng)正常具有產品質量合格證六安全防護操作人員持證上崗駕駛室內掛設安全技術操作規(guī)程驗收結論驗收人簽字總包單位分包單位租賃單位監(jiān)理單位意見：符合驗收程序,同意使用（ ）不符合驗收程序,重新組織驗收（ ）監(jiān)理工程師（簽字)：年月日施工機械檢查驗收表（裝載機施工機械檢查驗收表（裝載機表AQ-C9—9編號工程名稱設備型號總包單位分包單位租賃單位驗收日期序號檢查項目驗收內容驗收結果1。燈光正常2.儀表正常,齊全有效3.輪胎螺絲緊固無缺少一外觀驗收4.傳動軸螺絲緊固無缺少5.方向機橫豎拉桿無松動.6。無任何部位的漏油、漏氣、漏水7.全車各部位無變形。水箱水位正常。機油油位正常3。方向機油油位正常檢查 4.剎車機動油正常二各油二水位 5.