保護(hù)性約束知情同意書(shū)

科室：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：保護(hù)性約束知情同意書(shū)尊敬的患者及家屬：根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行保護(hù)性約束，特向你詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：約束目的、約束中或約束后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，幫助你了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。約束目的：保護(hù)患者，減少因意識(shí)改變?cè)斐傻淖晕覀?，如墜床、撞傷、意外拔管。保護(hù)患者治療護(hù)理工作順利進(jìn)行。約束部位：軀體、上肢、下肢、其他。約束可能導(dǎo)致的身體損傷：直接損傷：皮膚破損、缺血性瘀傷、神經(jīng)損傷：間接損傷：壓瘡、局部皮膚紅腫、破潰、起泡、感染、關(guān)節(jié)脫位、骨折。心理反應(yīng)：焦慮、恐懼、違拗：其他不可預(yù)知的意外情況。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員告知，我（我們）已經(jīng)清楚了解該技術(shù)操作的必要性和可能發(fā)生的后果。接受該項(xiàng)技術(shù)操作?；颊撸腥撕炞郑号c患者關(guān)系：同意書(shū)解釋人：日期：科室：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（已患?jí)函彛┲橥鈺?shū)尊敬的患者及家屬：患者，診斷：。壓瘡是一種由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的皮膚及皮下組織潰爛壞死的病癥。壓瘡一旦發(fā)生，不但危及患者健康而且增加治療成本，給患者及家庭帶來(lái)新的傷害。壓瘡的發(fā)生重在預(yù)防，請(qǐng)患者家屬及陪護(hù)人員理解、配合、支持護(hù)理工作。經(jīng)評(píng)估，患者存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，屬于壓瘡發(fā)生的高?；颊?，但由于患者病情原因，雖然積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，但患者仍可發(fā)生不可避免的壓瘡。經(jīng)評(píng)估，患者入院就已發(fā)生壓瘡，雖然積極采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，但由于患者病情原因，有可能原有壓瘡加深、面積擴(kuò)大和產(chǎn)生新的壓瘡。壓瘡的復(fù)雜性、難治性醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，對(duì)上述可能發(fā)生的后果明知，如果發(fā)生了上述情況表示理解?；颊撸腥撕炞郑号c患者關(guān)系：執(zhí)行護(hù)士：日期：科室：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：跌倒／墜床高危知情同意書(shū)尊敬的患者及家屬：患者，診斷：。入院后經(jīng)自理能力及跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有發(fā)生跌倒／墜床的高風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生跌倒／墜床，不但增加患者痛苦及治療成本，也給患者及家庭帶來(lái)新的傷害。跌倒／墜床的發(fā)生重在預(yù)防，請(qǐng)患者及陪護(hù)人員理解、配合、支持跌倒／墜床的預(yù)防工作，與醫(yī)護(hù)人員共同努力預(yù)防跌倒／墜床發(fā)生。跌倒／墜床預(yù)防的重要性醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，對(duì)可能發(fā)生的后果已知曉，如果發(fā)生跌倒／墜床情況表示理解?；颊撸腥撕炞郑号c患者關(guān)系：執(zhí)行護(hù)士：