頭痛的診斷與處理

頭痛的診斷與處理頭痛是指頭顱上半部，即眉弓以上到枕部區(qū)域內(nèi)的疼痛。頭痛是一個極為常見的臨床癥狀，大約90%人群一生中都經(jīng)歷過頭痛，40歲以前經(jīng)歷過嚴重頭痛者為40%。在神經(jīng)科門診，因單純頭痛就診者，約占全部就診人數(shù)的40%。

頭痛的病因和發(fā)病機制十分復(fù)雜，據(jù)估計有300余種生理和病理的情況可以引起頭痛，這些情況可以是顱內(nèi)的或系統(tǒng)的，功能的或結(jié)構(gòu)的障礙，也可以是人格或境遇問題。這些因素可以單獨出現(xiàn)，也可聯(lián)合出現(xiàn)。雖然大多數(shù)頭痛并非由至關(guān)重要的原因引起，通常預(yù)后良好；只有少數(shù)頭痛是由于某些嚴重疾病所致，在這種情況下，頭痛往往是病人的一種危險信號。

由于引起頭痛的情況甚為復(fù)雜，相互間又缺乏固定的頭痛模式，頭痛的嚴重程度與病理改變間并非完全一致，頭痛的預(yù)后估計并非容易。因此，面對一個頭痛患者，無論可能呈良性經(jīng)過或惡性經(jīng)過的，都應(yīng)認真對待，及時和正確地處理；否則就會導(dǎo)致病人的身心痛苦，甚至危及生命。

頭痛的痛敏結(jié)構(gòu)與發(fā)病機制1、

痛敏結(jié)構(gòu)(1)

頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜及顱外動脈；(2)

眼、耳、牙、鼻竇、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3)

頸部肌肉和第2、3頸神經(jīng)；(4)

顱內(nèi)大靜脈竇及其分支；(5)

顱底硬腦膜；(6)硬腦膜動脈（腦膜前動脈及腦膜中動脈）；(7)

腦底動脈環(huán)及其主要分支；(8)第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ對顱神經(jīng)，可能還有第Ⅲ、Ⅳ對顱神經(jīng)；(9)腦干導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，可能還有丘腦感覺神經(jīng)核。腦組織本身并沒有感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦室的室管膜和脈絡(luò)叢及顱骨沒有或少有感覺神經(jīng)分布，對疼痛不敏感

2、

痛覺的神經(jīng)分布及傳導(dǎo)（1）第Ⅴ對顱神經(jīng)：主要分布于耳前的額頂區(qū)、面部、耳、鼻及鼻竇、牙、舌、口腔粘膜、顱前凹及顱中凹，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，，如面部、額、顳及頂前部的疼痛。三叉神經(jīng)的痛覺纖維到達三叉神經(jīng)脊束核，再經(jīng)丘腦到達中央后回感覺中樞的下三分之一部位；（2）第IX、X對顱神經(jīng)：主要分布于外耳道、口咽部及顱后凹硬腦膜。這些部位病損可出現(xiàn)枕部、耳后及耳咽部疼痛。纖維進入三叉神經(jīng)脊束核和孤束核；

（3）2、3頸神經(jīng)：主要分布于頸枕部及顱后凹的硬腦膜。這些部位的損害可出現(xiàn)枕頸部及耳后痛。痛覺纖維進入C2～3的后角。（4）自主神經(jīng)；（5）第Ⅶ對質(zhì)神經(jīng)。

3、

頭痛發(fā)生的機制（1）腦底大血管及其分支的伸展和牽張；（2）顱內(nèi)動脈擴張；（3）痛敏結(jié)構(gòu)（特別是動脈）內(nèi)或其鄰近部位的炎癥；（4）頭頸部骨骼肌持續(xù)性收縮；（5）眼、耳、鼻及鼻竇、口咽部的有害刺激；（6）顱內(nèi)占位病變對某些顱神經(jīng)及頸神經(jīng)的直接壓迫；（7）高級神經(jīng)活動障礙及癲癇等；（8）體內(nèi)某些生物化學(xué)物質(zhì)含量的變化。1)

內(nèi)啡肽水平有變化2)

5－HT和血小板含量及功能變化；3)

血糖水平的變化；4)兒茶酚胺及多巴胺β-羥化酶活性變化；5)

前列環(huán)素水平的變化；6)

組胺水平的變化。

分類（1998年國際頭痛協(xié)會）1、

偏頭痛；2、

緊張性頭痛；3、

叢集性頭痛和慢性發(fā)作性側(cè)偏頭痛；4、

與結(jié)構(gòu)疾病無關(guān)的雜類頭痛；5、

與頭外傷有關(guān)的頭痛；6、

與血管疾病有關(guān)的頭痛；7、

與非血管疾病有關(guān)的頭痛；8、

與某些物質(zhì)或物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛；9、

與非頭部感染有關(guān)的頭痛；10、與代謝疾病有關(guān)的頭痛；11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙齒、口腔或其他面或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛；12、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛；13、不能分類的頭痛。診斷性評價1、

一般資料（1）一般健康狀況1）

體重、內(nèi)外科疾??；2）

過去和現(xiàn)在的服藥史；3）

中毒史；4）

情緒和睡眠狀態(tài)。（2）家庭史；（3）職業(yè)；（4）先兆癥狀；（5）誘發(fā)、加重或緩解因素；（6）頭痛發(fā)作的時間和持續(xù)時間；（7）頭痛的性質(zhì)；（8）頭痛的頻率；（9）伴隨癥狀。2、體格檢查內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3、診斷性研究（1）血、尿常規(guī)及生化分析；（2）心肺功能試驗；（3）頭顱和頸椎Ⅹ線檢查；（4）EEG；（5）頭顱或頸椎CT掃描；

（6）腦脊液檢查；（7）腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）；

（8）其他：超聲及經(jīng)顱多普勒超聲、誘發(fā)電位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮溫圖檢查及其耳、鼻及鼻竇、口腔等檢查。

各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年國際頭痛協(xié)會編制了各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：例一：無先兆有偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、符合下述2～4項，發(fā)作至少5次以上；2、若不治療，每次發(fā)作持續(xù)4～72小時；3、具有發(fā)下特征，至少2項（1）單側(cè)性；（2）搏動性；（3）活動被強烈抑制甚至或不敢活動；（4）活動后頭痛加重。4、

發(fā)作期間有下列之一（1）惡心和嘔吐；（2）畏光和畏聲。5、

無其他已知類似疾?。?）病史和軀體的其他方面正常；（2）無其他已知類似疾病。例二：發(fā)作性緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、

符合下述2～4項，發(fā)作至少10次以上，頭痛時間：[<180天/年（<15天/月）]2、

具有以下特征，至少2項（1）壓迫性或緊縮性疼痛；（2）輕度或中度疼痛。

（3）雙側(cè)性疼痛；（4）日?；顒硬患又靥弁?。

偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛腦膜炎腦腫瘤顳動脈炎無先兆有先兆發(fā)病率常見不常見不常見極常見不常見不常見不常見發(fā)病年齡兒童、青春期或青年同左青～中年表～中年任何年齡任何年齡>50歲性別女>男同左男>女無無無女>男家庭史有有無有無無無發(fā)展過程慢～快同左快慢～快快或暴發(fā)慢逐漸增加慢逐漸增加持續(xù)時間發(fā)作性（4～72小時/次）同左（15～20）分鐘/次（1～4）次/天，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月發(fā)作性或持續(xù)性數(shù)天到數(shù)周數(shù)周到數(shù)月持續(xù)性（數(shù)周、數(shù)月）性質(zhì)多為博動性，可夜間痛醒同左持續(xù)的灼、鉆、刀割樣，夜間痛醒持續(xù)性束帶、脹、鈍刺、酸、麻持續(xù)的鈍、搏動或深在劇痛劇痛間歇或持續(xù)或夜間喚醒持續(xù)性搏動、灼、刺部位單側(cè)或雙側(cè)額顳區(qū)同左單側(cè)眶、額雙側(cè)枕頂、額區(qū)或全頭部枕頸及頸脊放散或全頭局限性－彌散單或雙額或枕加重因素頭低位，用力、強光、噪聲、乙醇、食物、月經(jīng)同左乙醇、血管擴張劑應(yīng)激、抑郁、失去工作頭部活動、直立頭低位、用力咳嗽單側(cè)或雙額或枕緩解因素壓迫顳動脈、頸總動脈同左直立飲酒臥立平臥位、安靜無伴發(fā)癥狀前驅(qū)癥狀，無先兆，可伴嘔吐流淚、流涕、結(jié)膜充血可伴肌緊張頸強直、發(fā)熱、嘔吐意識改變、嘔吐

視力下降貧血、多發(fā)性肌痛、食欲下降治療解熱止痛劑麥角衍物、Sumatriptan或Zomitriptan同左同左鋰鹽、氧、皮質(zhì)激素抗焦慮、鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑病因治療脫水劑、鎮(zhèn)痛劑脫水劑手術(shù)、放療、化療ESR增高皮質(zhì)激素抗炎藥

3、

具有下列兩項（1）無惡心或嘔吐；（2）無畏光和畏聲或僅有二者之一。4、

至少具有下列之一（1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；（2）病史和/或內(nèi)科檢查和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查排除；（3）雖有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。治療1、

流產(chǎn)性治療（1）治療目的：減輕或中斷頭痛的發(fā)作和發(fā)展。（2）適應(yīng)征1)

頭痛發(fā)作每周少于2次；2)對預(yù)防用藥有反指征；3)藥物耐受性低，不能達到有效的預(yù)防治療的劑量。（3）方法1)

藥物治療（表20－2）；2)

非藥物治療；表20－2癥狀性頭痛的藥物治療名稱作用機制適應(yīng)證注意事項①鎮(zhèn)痛及其復(fù)方制劑阿斯匹林、撲熱息痛麻醉劑NarcoticsCaffeine

Opiates

抑制前列腺素合成酶、刺激內(nèi)源性阿片受體、刺激腺苷受體、增強鎮(zhèn)痛作用激動阿片受體輕中度頭痛、對較特殊無反應(yīng)者

對其它治療無效的頭痛、嚴重頭痛①兒童慎用（頭痛是Reye綜合征的癥狀之一）；②療程<3天/周③反跳現(xiàn)象；④消化道、腎臟、呼吸系統(tǒng)和血液系副作用⑤依賴性。②非皮質(zhì)激素類抗炎藥（NSAIDs）羧酸類丙酸類芳香和雜環(huán)酸類非酸類

抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受體

輕、中度偏頭痛及偏頭痛狀緊張性頭痛良性器質(zhì)性頭痛慢性發(fā)作性偏頭痛、冰錐綜合征

同上③麥角衍生物酒石酸麥角胺（ergotaminetartrate。ET）二氫化麥角胺（dihydroergotamine，DHE）血管收縮激動5－HTLa，5－HTLd和a－腎上腺能受體

中重度偏頭痛及相關(guān)頭痛

①ET<2天/，>2天/周易出現(xiàn)依賴性。DHE<3～5天/周（難治性）；可IV，IM，IH②消化道、肌痙攣、心絞痛、麻木等副作用④握克丁Midrin（復(fù)方制劑）：IsonmethepteneMucate65mg醋氨沙洛325mgDichloralphenazone100mg

鎮(zhèn)痛、

縮血管、中樞機制

同上

緊張性頭痛

①不與單胺氧化酶抑制劑合用②嚴重的心、肝、腎、脊髓病，青光眼、高血壓病者慎用或不用⑤皮質(zhì)激素制劑潑尼松7～10天地塞米松氫化可的松甲潑尼龍抗炎降低血管源性水腫中樞5－HT/單胺機制叢集性頭痛難漢性偏頭痛、高海拔性頭痛、高顱壓性痛注意糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、肌病、血管壞死、依賴性和欣綜合征等副作用⑥吩噻嗪/神經(jīng)松弛劑氯丙嗪丙咪嗪奮乃靜

拮抗5－HT、多巴胺受體偏頭痛叢集性頭痛控制嘔吐、惡心有低血壓、錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，鎮(zhèn)靜/驚厥和抗膽堿能副作用有心律失常，前列腺肥大，狹角性青光眼者慎用或不用。⑦5－HT受體激動劑舒馬普坦（Sumatripta）佐米格選擇作用于5－HT1或5－HT1B/1D受體，血管收縮急性中、中重度偏頭痛叢集性頭痛嚴重心、腦、周圍血管病慎用或不用3）心理治療4）針炙；5)吸氧（面罩吸氧或高壓氧治療）。1、病因治療尋找病因并采取相應(yīng)措施減輕或消除疼痛；2、預(yù)防性治療治療的目的為預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低發(fā)作的頻率和強度。（1）藥物治療（表20－3）（2）非藥物治療；1)

心理治療；2)

生理反饋；3)

針炙治療。名稱作用機制適應(yīng)證注意事項①β-受體阻滯劑Propranolol心得安Acebutolol醋丁洛爾Atenolol阿替洛爾抑制去甲腎上腺素釋放和酪胺羧化酶，延緩藍斑神經(jīng)元點燃，調(diào)節(jié)血血清素系統(tǒng)偏頭痛及相關(guān)的頭痛、慢性每日頭痛、非叢集性頭痛的其他頭痛性疾?、賲布灶^痛無效②小劑量分次使用，Nadolol逐漸減量，③心衰、哮喘、糖尿病或血壓、中重度高脂血癥者慎用或不用②鈣通道抑制劑NifedipineNimodipineFlunorizineVerapamil異博定抑制血管平滑肌收縮，降低5－HT釋放，干預(yù)擴散抑制傳導(dǎo)和神經(jīng)血管性炎癥，預(yù)防神經(jīng)元缺氧偏頭痛，叢集性頭痛，慢性每日頭痛急性嚴重高血壓①小劑量分次使用②充血性心衰、傳導(dǎo)阻滯、房顫、嚴重便秘者慎用或不用③抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低β-受體密度和5－HT受體活性，抑制5－HT和去甲腎腺素的再攝取慢性每日頭痛偏頭痛及相關(guān)性頭痛。非典型性面痛有癲癇、發(fā)作性疾病，靜坐不能或錐體外系統(tǒng)癥狀反應(yīng)者慎用或不用④單胺氧化酶抑制劑如Phenelzin苯乙肼、Tranylcypromine苯環(huán)丙胺抑制單胺氧化酶，增加NA、5－HT、DA水平嚴重的、有抵抗的偏頭痛和非神經(jīng)痛性面痛綜合征體位性低血壓和嚴重高血壓、肝、心、前列腺病，閉角性青光眼⑤麥角衍生物Methysergide二甲麥角新堿Ergonovinmaleate馬來酸麥角新堿拮抗5－HT2受體激動5－HT1受體，中樞作用有抵抗性的偏頭痛慢性每日頭痛和非典型面痛，叢集性頭痛周圍、腦、心血管病、深靜脈血栓性靜脈炎、嚴重高血壓、妊娠、肝腎疾病和有纖維變性反應(yīng)者慎用或不用⑥抗驚厥藥PhenytoinCarbamazepine膜穩(wěn)定降低發(fā)作性放電偏頭痛（