放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)備案申請表_第1頁
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放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)備案申請表機構(gòu)名稱機構(gòu)注冊地址單位性質(zhì)□國有□集體□個體□中外合資□中外合作□外商獨資聯(lián)系人工作部門職務(wù)電話手機傳真放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書證書編號批準機構(gòu)資質(zhì)類別有效期申請單位法定代表人：（簽字）年月日申請單位：（公章）年月日

備案機構(gòu)提交資料□有效的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書正、副本的原件、復(fù)印件，法人資格證明材料復(fù)印件；□擬在滇開展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作的本機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表，包括職稱證書和培訓(xùn)考核合格證明的原件、復(fù)印件；□相關(guān)儀器設(shè)備清單；□計量認證及實驗室資質(zhì)認定合格證書及附表的原件、復(fù)印件；□所提供資料真實性的承諾書；□備案承辦人身份證原件、復(fù)印件?！咀ⅰ竣購?fù)印件需加蓋單位公章；②提交資料需加蓋騎縫章。資料提交人（簽字）：年月日接受資料人（簽字）：年月日備案管理部門意見：（公章）年月日

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